Disecciones arteriales asociadas al embarazo: un estudio de cohorte a nivel nacional

European Heart Journal (2020) 41, 4234–4242 doi:10.1093/eurheartj/ehaa497

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad materna en Estados Unidos (EEUU) y la mayoría de los eventos se deben a tromboembolismo, miocardiopatías y accidente cerebrovascular. Por el contrario, en Argentina, las estadísticas vitales publicadas por el Ministerio de Salud en 2019, ponen en evidencia que la principal causa de mortalidad materna son causas directas del embarazo y dentro de estas los desórdenes hipertensivos del embarazo (DHE), parto y puerperio ocupan el primer puesto. 

El embarazo es un factor de riesgo para disecciones arteriales agudas en todos los lechos, pero las mejor estudiadas son las disecciones aórticas y las disecciones coronarias espontáneas (SCAD). Los datos publicados previamente surgen de casuísticas pequeñas que indican que estas complicaciones son hasta 4 veces mas frecuentes en embarazadas.

Los objetivos de este estudio fueron determinar los factores de riesgo, el momento de presentación y la distribución de disecciones arteriales agudas durante el embarazo, parto y puerperio en una gran población de la base de datos de readmisiones (Nationwide Readmissions Database, NRD) entre el 1 de enero 2010 y el 30 de septiembre de 2015 correspondiente a 27 estados que representan el 57.8% de la población de residentes en EEUU.

Se incluyeron mujeres a partir de los 12 años que fueron hospitalizadas durante el embarazo y puerperio de acuerdo al código CIE 9. Se definió anteparto como la internación relacionada con el embarazo no asociada al parto; el periodo post parto fue definido como los 42 días posteriores al alta desde la internación por parto.

El punto final primario fue cualquier disección vinculada con el embarazo identificada con el CIE. Los puntos secundarios fueron el momento de ocurrencia (anteparto/parto versus post parto), la localización de la disección, la evolución de la disección, la mortalidad intrahospitalaria y la tasa de procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos.

Análisis Estadístico: las variables métricas se reportaron como medias y desvío standart. Las variables categóricas se representaron como porcentajes y frecuencias. Se estratificaron los pacientes de acuerdo con la presencia de disección relacionada con el embarazo y se compararon las características basales usando test de Fisher o chi cuadrado para variables categóricas y test de student o Wilcoxon para las contínuas. Se examinaron predictores independientes con un modelo de regresión logística.

Resultados: se incluyeron en el análisis 18.151.897 mujeres, de las cuales 993 (0.005%) presentaron disección arterial vinculada al embarazo.  La edad media de las pacientes con disección arterial fue mayor (32.8 años versus 28 p <0.001), también fue significativa la diferencia con hipertensión crónica (19% vs 3.1%), dislipemia (2.3% vs 0.2%), tabaquismo (13.5% vs 7.8%), consumo de alcohol (1.2% vs 0.2%), obesidad (7.8% vs 5.6%), insuficiencia cardiaca (2.1% vs 0.04%), enfermedad hepática (<1% vs 0.2%), artritis (1.8% vs 0.3%) depresión (6.1% vs 2.3%), síndrome Marfan (4.6% vs 0.01%) y Ehler Danlos (<1% vs 0.01%). La gesta múltiple (3.6% vs 1.9%) y algunas complicaciones del embarazo también fueron significativamente mas frecuentes en las pacientes con disección, entre estas la hipertensión gestacional (6% vs 0.6%), la diabetes gestacional (14,4% vs 0.2%) y la preeclampsia/eclampsia (2.7% vs 0.4%).

En el análisis multivariado fueron predictores independientes asociados con alto riesgo de disección: la mayor edad, la hipertensión crónica, el consumo de tabaco, el consumo de alcohol, la insuficiencia cardiaca, el síndrome Marfan, el síndrome Ehler Danlos y la diabetes gestacional.

La disección ocurrió en el período anteparto en 150 pacientes (15.1%), durante la admisión por el parto en 232 pacientes (23.3%) y en el post parto en 611 (61.5%). La mayoría de las readmisiones post parto asociadas a disección ocurrieron dentro de los 30 días post parto.

En comparación con pacientes con una disección antes o durante el parto aquellas con una disección en el período posparto eran mayores (34 vs 30.7 años p<0.001) y también fue mas frecuente la diabetes gestacional en este grupo (19.5% vs. 6.0%, p< 0.001)

En todas las pacientes en general, las disecciones más frecuentes fueron coronarias (38,2%), vertebrales (22,9%), aórticas (19,8%) y carotideas (19,5%). En el 4,4% de los pacientes hubo afectación de múltiples arterias. El 57,9% de las disecciones aórticas se produjeron en la aorta torácica, el 15,7% en la aorta toracoabdominal y el 10,7% en la aorta abdominal. El 69,5% de las disecciones aorticas fueron disecciones de tipo B.

Con respecto del momento de ocurrencia: las disecciones más frecuentes antes o durante el parto fueron aórticas (41,4%), seguidas de las coronarias (19,9%), carotídeas (18,1%) y vertebrales (16.8%). Por el contrario, en el post parto fue mas frecuente la disección coronaria (49.6%) seguida de la vertebral (26.7%) carotidea (20.5%) y aórtica (6.4%).

Un total de 501 pacientes (50.4%) fueron sometidas a angiografía diagnóstica y esta tasa fue mayor entre las pacientes con disección post parto (66.2% vs 25.2% p<0.001). Un 38.2% de las pacientes recibieron cirugía (20%) o angioplastia (19.2%). La tasa de intervención percutánea fue mayor entre las pacientes con disección en el post parto (27.8% vs 7.6% p< 0.001) coincidente con una mayor tasa de disecciones coronarias en este grupo.

La muerte ocurrió en 37 pacientes con disección arterial (3.7%) y fue mas frecuente en casos de disección aortica (17, 8.6%) y coronaria (16, 4.2%).

Conclusión:

Los autores concluyen que la disección arterial ocurre en 5.5/100.000 mujeres hospitalizadas durante el embarazo o puerperio. Este análisis pone en evidencia la importancia que tienen ciertos factores de riesgo propios de la gestación como el embarazo múltiple, los DHE y la diabetes gestacional que están asociadas con remodelado vascular. Los autores proponen además que tal vez la disección del post parto se vincule con factores estresores sobre la vasculatura como el esfuerzo de Valsalva y los cambios rápidos en el volumen en períodos cortos.

La mayoría de las disecciones ocurrieron en el parto o puerperio inmediato y la localización coronaria fue la mas frecuente. Mientras que la disección aortica cayó de 41.4% en el anteparto a 5.2% en el puerperio, el porcentaje de disección coronaria se incrementó de 19.9% a 49.8%. Estas diferencias en la distribución probablemente reflejen la influencia hormonal y hemodinámica del embarazo sobre el lecho vascular.

La disección arterial es una complicación infrecuente del embarazo asociada a un riesgo elevado de mortalidad. Algunas características del embarazo de alto riesgo pueden jugar un rol importante en el desarrollo de estas entidades. La mayoría ocurre en el puerperio inmediato y la distribución y localización varía según el período periparto considerado.

Veronica Crosa

Veronica Crosa

Miembro del Área Corazón y Mujer
Veronica Crosa

Veronica Crosa

Miembro del Área Corazón y Mujer

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