Comentario de artículo: 5 años de un protocolo integral de tratamiento de infarto de miocardio con elevación del segmento ST-T y su asociación con las disparidades de género.

Five Years of a Comprehensive ST Elevation Myocardial Infarction Protocol and its Association with Sex Disparities.

Chetan P. Huded MD MSc1, Anirudh Kumar MD2,3, Nicholas Kassis MD2,3, Michael J. Johnson MD4, Kathleen Kravitz MBA RN2,3, Abigail Brown, RN5, Marguerite Shanahan RN2, Karen Trentanelli, RN6, Grant W. Reed MD MSc2, Venu Menon MD2, Amar Krishnaswamy MD2, Stephen G. Ellis MD2, Damon M. Kralovic DO5, Stephen W. Meldon, MD6, Samir R. Kapadia MD2, Umesh N. Khot MD2,3

En este artículo aborda el tema de la disparidad de género en el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST-T (IAMCEST), como por ejemplo el hecho que este demostrado que las mujeres no reciben el tratamiento médico óptimo de acuerdo a las Guías y que los tiempos “dolor-balón” son significativamente mayores que en los hombres, lo que conlleva a tasas mayores de eventos adversos intrahospitalarios como así también de insuficiencia cardíaca y muerte. Esta información provocó que las sociedades de cardiología alrededor del mundo tomaran medidas adecuadas para mejorar los resultados en este grupo de pacientes. Este es el contexto en el que los autores presentan los resultados a largo plazo de un protocolo implementado especialmente para evitar esta disparidad de género. Para ello recolectaron de forma retrospectiva los datos disponibles de todos los pacientes con IAMCEST que fueron tratados con angioplastia primaria en un hospital regional (Clevaland Clinic) desde 2011 hasta 2019 inclusive y evaluaron las diferencias entre los resultados por sexo y si hubo cambios al momento de la implementación de un protocolo especial para evitar estas diferencias, en 2014. Éste último punto definido como objetivo final primario. En resumen, el protocolo consistía en 4 pasos con el fin de estandarizar el cuidado de pacientes con IAMCEST. El primero consistía en permitir a los médicos de emergencias activar la sala de hemodinamia sin perder tiempo esperando la interconsulta cardiológica. Segundo, se confeccionó un “check-list” para apoyar decisiones clínicas previas a la angioplastia (administración de drogas, evaluación clínica, identificación de alertas rojas); tercero, la derivación inmediata a la primer sala de hemodinamia disponible y, cuarto, se implementaba el acceso radial como el de preferencia, aunque la decisión definitiva quedaba a cargo del cardiólogo intervencionista.

Siguiendo este protocolo se pudo analizar el tratamiento médico de acuerdo con las guías, buscando especialmente el uso de aspirina, inhibidores de los P2Y12 y tratamiento anticoagulante. También se evalúo el tiempo “puerta-balón”, definido como aquel que pasa desde el ingreso al departamento de emergencias hasta el uso del primer dispositivo en hemodinamia. También evaluaron el tiempo “puerta-balón” estratificándolo de acuerdo al lugar de presentación (en el hospital, transferido desde otro hospital o desde el departamento de emergencias). Con respecto a los resultados clínicos del IAMCEST se tuvieron en cuenta la mortalidad hospitalaria, los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACCE) definidos como el combinado de muerte, reinfarto, stroke y shock cardiogénico) y los eventos adversos netos (NACE) definidos como MACCE y sangrado.

El análisis estadístico subraya que este fue un registro, y aunque en él ingresaron todos los pacientes que recibieron una ATC primaria durante el período estudiado, no se realizó ningún análisis para ajustar posibles variables confusoras, sobre todo porque quería conocerse la perfomance del nuevo protocolo.

En total el registro incluyó a 1833 pacientes consecutivos de los cuales aproximadamente el 32% fueron mujeres. Comparadas con los hombres, las mujeres eran mayores, mas hipertensas, con enfermedad cerebrovacular, periférica, pulmonar y diabetes.

En los resultados los autores presentan algunos datos para resaltar. En el grupo control (antes de usar el protocolo de 2014) las mujeres recibieron significativamente menos el tratamiento de las guías de tratamiento (77.1% vs 68.3%, p=0.03), el tiempo “puerta-balón” también fue mayor en las mujeres del grupo control comparadas con los hombres (p=0.02). Estos tiempos se modificaron luego de la implementación del protocolo, dejando de ser distintos entre ambos sexos. También es de destacar que si bien las mujeres tienen mayor incidencia de NACE comparado con los hombres, la incidencia de sangrado disminuyó de 19% al 11.1% luego de establecido el protocolo, aunque siguió existiendo un mayor sangrado cuando se comparó con los hombres, tanto del grupo control como del protocolo.

En la discusión los autores resaltan la mayor incidencia de sangrado en mujeres mas allá de la implementación de los protocolos, lo que sugiere un approach individualizado en este subgrupo, que seguramente requiere estudios randomizados especialmente dedicados. 

Como conclusión, el presente registro esta a favor de establecer protocolos especiales para disminuir las disparidades de sexo en pacientes que padecen un IAMCEST.

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