Beta-Blocker Use and Heart Failure Outcomes in Mildly Reduced and Preserved Ejection Fraction
Arnold S, Silverman D, Gosch K, et al. J Am Coll Cardiol HF 2023;11:893–900)
https://doi.org/10.1016/j.jchf.2023.03.017
El uso de betabloqueantes (BB) en insuficiencia cardiaca (IC) fue discutido durante años. Los estudios disponibles a la fecha son consistentes en su beneficio y la reducción de la morbimortalidad en pacientes con IC y Fracción de eyección reducida (ICFeyR, FEY < 40%), pero su uso es más discutido en pacientes con IC y FEY levemente reducida (ICFeyLr, FEY 40 y 49%) y sugieren un potencial efecto negativo en pacientes con IC con FEY preservada (ICFeyP, FEY ≥ 50%). Bajo estos conceptos, los autores se propusieron evaluar la asociación de los BB con la hospitalización por IC y muerte en pacientes con IC y fracción de eyección (FEY) ≥ 40%.
Para este objetivo se enrolaron pacientes ambulatorios de primera consulta ≥ 65 años de edad con ICFeyLr e ICFeyP del registro nacional de datos cardiovasculares de los Estados Unidos, PINNACLE (2013-2017). Los puntos finales propuestos fueron hospitalización por IC, muerte y su combinación, utilizando modelos de regresión de Cox multivariables ajustados por puntaje de propensión. Se analizaron categorías de grupos con incrementos de FEY de 10% (40%-49%, 50%-59%, 60%-69% y ≥ 70%).
Incluyeron 435.897 pacientes (p.) con IC y FEY ≥40% (17.4% ICFeyLr; 82.6% ICFeyP). La edad promedio fue de 76.1 años, 48.1% fueron mujeres, 83.7% eran hipertensos, 41.6% tenían FA/AA crónico y 65.9% enfermedad coronaria.
Del total, 289.377 p. (66,4%) estaban usando un BB en la primera visita; más los pacientes con ICFeyLr que en ICFeyP (77.7% vs. 64.0%; p < 0.001).
Se observaron interacciones significativas entre la FEY y el uso de BB para hospitalización por IC, muerte y evento combinado (p < 0,001), con mayor riesgo con el uso de BB a medida que aumentaba la FEY.
Los BB se asociaron con un menor riesgo de hospitalización por IC y muerte en pacientes con ICFeyLr, pero con una falta de beneficio y un mayor riesgo de hospitalización por IC en pacientes con ICFeyP particularmente cuando la FEY era > 60 %.
Los autores concluyen que en pacientes adultos mayores ambulatorios con IC Y FEY≥ 40%, el uso de BB se asoció con un mayor riesgo potencial de hospitalización por IC a medida que aumentaba la FEY (sobre todo FEY > 60%), con beneficio potencial en pacientes con ICFeyLr.
Comentarios: Los diferentes grupos de pacientes con IC, ICFeyR (< 40%), ICFeyLr (FEY 40 y 49%) y ICFeyP (FEY ≥ 50%), tienen distintas implicancias pronosticas y terapéuticas. La ultimas guías europeas de HTA no recomiendan su uso como drogas de primera línea en este grupo de pacientes y las guías de IC 2022 no los mencionan como parte del tratamiento, salvo que se asocien con arritmias y ICFeyLr (clase IIB). El aumento creciente de la población de pacientes con ICFeyP, que suelen ser más añosos, con más multimorbilidad y fragilidad, el uso de BB posee un mayor riesgo potencial de complicaciones, sobre todo con FEY más elevadas. La incompetencia cronotrópica es un factor que puede influir en la toma de decisiones. Los diferentes fenotipos de ICFeyP tal vez limitan la indicación de BB a una población especifica de pacientes más ligada a arritmia o SCA, que por la propia IC.
Todas estas observaciones deben estar presentes y ser consideradas en la toma de decisiones al momento de tratar pacientes adultos mayores en quienes se sospecha IC y FEY preservada.
