Toxicidad cardíaca por radioterapia en tórax: evidencia actual y direcciones futuras

Cardiac Toxicity of Thoracic Radiotherapy: Existing Evidence and Future Directions

Kathryn Banfill, Meredith Giuliani , Marianne Aznar, Kevin Franks , Alan McWilliam , Matthias Schmitt , Fei Sun , Marie Catherine Vozenin , Corinne Faivre Finn , IASLC Advanced Radiation Technology committee.

J Thorac Oncol  2021 Feb;16(2):216-227. doi: 10.1016/j.jtho.2020.11.002

El impacto de la radioterapia en el corazón constituye un área de marcado interés y debate en los últimos años. Pacientes tratados por Enfermedad de Hodgkin y cáncer de mama sobrevivientes a largo plazo constituyen el grupo de seguimiento que ha mostrado la enfermedad cardíaca radioinducida de aparición tardía.

Sin embargo, como se comenta en la siguiente revisión, pacientes tratados por cáncer de pulmón con esquemas de radioterapia tienen dentro de su campo radiante un importante volumen cardíaco. La publicación del estudio fase 3 en cáncer de pulmón (CaP) de escalamiento de dosis (RTOG 0617) comparando dosis estándar de radioterapia de 60Gy vs altas dosis 70Gy mostró peor sobrevida para el grupo de alta dosis debido a mayor mortalidad de causa cardíaca, vinculando ésta a la dosis cardíaca recibida. Siempre se consideró que la baja tasa de sobrevida a 5 años de pacientes con cáncer de pulmón debía dar prioridad al tratamiento para control de enfermedad sin considerar los efectos tardíos. En la actualidad, teniendo en cuenta los programas de screening con detección precoz de tumores potencialmente curables, así como la aparición de tratamientos blanco dirigidos con impacto en mejor sobrevida pondrán a riesgo a tener complicaciones cardiovasculares del tratamiento radiante a mayor número de pacientes con CaP tratados y eventualmente curados. Es el momento de considerar la evidencia sobre toxicidad cardíaca en radioterapia por CaP separada de evidencia en otras localizaciones.

La fisiopatología de enfermedad cardiovascular radioinducida es compleja, involucrando daño de diferentes estructuras a través de vías inflamatorias agudas, crónicas y fibrosis. Modelos preclínicos permitirán una caracterización de la fisiopatología a fin de identificar potenciales blancos terapéuticos celulares y moleculares.

Los pacientes con cáncer de pulmón constituyen un grupo diferente a los sobrevivientes de Hodgkin / mama, en cuanto a ser más añosos y presentar comorbilidades cardíacas, descriptas en alrededor de un tercio de los pacientes, principalmente asociadas al tabaquismo como enfermedad coronaria y la presencia de arritmias. Sobre un análisis retrospectivo, en 748 pacientes con cáncer de pulmón localmente avanzado con enfermedad cardiovascular preexistente, la incidencia estimada acumulativa a 2 años de eventos cardíacos mayores (ECM) fue de 11.7%. Esto no se vinculó con la dosis total, sí con los factores de riesgo (FR) preexistentes. La dosis cardíaca fue relevante en pacientes jóvenes sin FR. Es de destacar otros FR a considerar como hiperlipemia, hipertensión, diabetes. El score de riesgo de WHO / International Society of Hypertension que predice riesgo de infarto / stroke a 10 años, mostró que a mayor riesgo en pacientes con CaP y radioterapia, mayor incidencia de eventos cardíacos.

Para entender y tratar de reducir efectos en este grupo de pacientes debemos considerar algunos desafíos: no hay suficiente evidencia sobre qué límites de dosis y qué atlas utilizar para demarcar el volumen cardiaco para planificar la radioterapia en tórax, los datos se extrapolarán de los descriptos para cáncer de mama y esófago. De los reportes surgen como datos el volumen de corazón que recibe 5Gy (V5), 30Gy (V30) y la dosis media cardíaca (DmC). De acuerdo al Quantec (terminología que utilizamos para el análisis de efectos en tejidos normales por la radioterapia), el V30 debería estar por debajo de 46% (significa que el 46% del volumen cardíaco no puede recibir más de 30Gy, cuando la dosis que se requiere para el mediastino por cáncer de pulmón es al menos de 50Gy) y la DmC menor a 15Gy (aunque en estas recomendaciones no hubo incluidos pacientes con CaP). Otro desafío se plantea con cuáles deben ser las subestructuras cardíacas sobre las que deberemos ser más restrictivos con las dosis entendiendo mejor el impacto de las altas dosis sobre las mismas. La tecnología y avances en las técnicas de radioterapia nos permitirá minimizar la exposición.

Un gran número de pacientes con diagnóstico de CaP requieren para su tratamiento definitivo Radioterapia en tórax (habitualmente combinada con quimioterapia). De acuerdo a las evidencias actuales deberían ser evaluados estos pacientes en equipo multidisciplinario que involucre al cardiooncólogo. Es fundamental la corrección de factores de riesgo coronario, el seguimiento luego del tratamiento oncológico e ir analizando la evidencia para utilizar las posibilidades brindadas por la tecnología para minimizar el riesgo en el corazón y las subestructuras cardíacas. Compartir las experiencias permitirá diseñar atlas y límites de dosis específicos para CaP, mientras continuaremos diseñando los campos en base a lo aprendido en cáncer de mama y Hodgkin.

Comentario Dra. Carolina Chacón – Dr. Daniel Santos

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