La evolución de los métodos de diagnóstico y tratamiento de las patologías oncológicas como de las enfermedades cardiovasculares (Síndromes Coronarios Agudos) han producido un giro en el pronóstico de la población oncológica.
Los síndromes coronarios agudos son cada vez más frecuentes en estos pacientes, y esto ha motivado a la realización de ensayos debido a que los mismos generalmente son excluidos en estudios randomizados por lo que no contamos con la evidencia suficiente respecto a la seguridad y la eficacia de los tratamientos.
Estudios en fase experimental han demostrado posibles circuitos de retroalimentación positiva entre células tumorales y plaquetas. Las plaquetas circulantes se encuentran implicadas en la patogénesis de la enfermedad maligna (crecimiento y diseminación, ya que brindan protección a las células tumorales circulantes del sistema inmune del huésped y promueven su adhesión a la pared endotelial), mientras que las células tumorales y los factores secretados por las mismas inducen la activación plaquetaria y la expresión de moléculas de adhesión.
En este contexto, surge la hipótesis de que la inhibición y/o limitación de la actividad plaquetaria podría reducir la aparición de metástasis y el riesgo de trombosis. Así también la identificación de las vías involucradas podría definir el tratamiento antiplaquetario más adecuado para el paciente oncológico.
En base al beneficio previamente demostrado con bajas dosis de aspirina dosis en prevención de la aparición de metástasis pero en forma no concluyente con los diferentes tipos de cáncer, se ejecuta la hipótesis con los inhibidores P2Y12 de acción directa.
TICONC Trial (Ticagrelor Oncology) fue un estudio bifásico, cuyo principal objetivo fue evaluar el impacto de la monoterapia con ticagrelor o aspirina, o una combinación de ambos, en la activación y agregación plaquetaria entre pacientes con cáncer metastásico.
El estudio presentó 2 fases, la primera fase pre clínica (in vitro) evaluó la interacción entre las células tumorales y las plaquetas humanas antes y después del tratamiento con antiplaquetarios y la segunda fase clínica (in vivo) tuvo un objetivo similar. Fue realizado con un diseño aleatorizado, abierto y cruzado para el tratamiento con aspirina o ticagrelor en una población pequeña de 22 pacientes sanos y 16 pacientes oncológicos con metástasis (10 pacientes con cáncer de mama y 6 pacientes con cáncer colorectal). Los paciente fueron randomizados a recibir monoterapia (dosis de carga y mantenimiento de cada uno de los antiagregantes plaquetarios) durante 2 semanas, posteriormente hubo un período de washout de 2 semanas para implementar luego el período de tratamiento cruzado durante 2 semanas cada uno de las antiplaquetarios.
Los resultados del estudio demostraron que la monoterapia con ticagrelor reduce significativamente la agregación plaquetaria in vitro y la activación inducida por ambos tipos de células tumorales (mama y colorectal), así como la agregación plaquetaria espontánea en la fase clínica en pacientes con cáncer metastásico.
Por el contrario, la aspirina no mostró una eficacia similar en ambas fases como tampoco presentó efecto antiplaquetario aditivo cuando se administró en forma conjunta con el ticagrelor.
En cuanto al efecto mediado por plaquetas sobre la capacidad metastásica del cáncer (fase in vitro), ambas monoterapias redujeron significativamente la adhesión endotelial inducida por plaquetas de las células tumorales colorectales, pero no así el de mama. Esto podría explicarse por la existencia de una relación entre el tipo histológico tumoral y los niveles de activación plaquetaria y trombogenicidad (adhesión a la pared endotelial).
Hasta el momento, podemos concluir que el estudio TICONC demostró que el ticagrelor puede ser eficaz en disminuir la activación y agregación plaquetaria inducida por células tumorales, con posibles implicancias en la progresión del cáncer y eventos trombóticos relacionados con el mismo. Caben destacar las limitaciones metodológicas del estudio, como el tamaño de la muestra y la investigación solo de dos líneas histológicas de cáncer. Se requieren estudios de mayor calidad metodológica necesarios para validar dichos resultados.
Dra. Gimena Gambarte
Bibliografía
- The TICONC (Ticagrelor-Oncology) Study. Implications of P2Y12 Inhibition for Metastasis and Cancer-Associated Thrombosis. Joy R. Wright,Meera Chauhan,Chirag Shah,Alistair Ring,Anne L. Thomas,Alison H. GoodallandDavid Adlam.J Am Coll Cardiol CardioOnco. 2020;2(2)236-50.DOI:10.1016/j.jaccao.2020.04.009. https://cardiooncology.onlinejacc.org/content/2/2/236
