Resultados del segundo estudio randomizado ACST-2 comparando Endarterectomía carotídea versus angioplastia en pacientes asintomáticos ¿Hay algo nuevo?

Comentario Editorial Consejo de Medicina Vascular

Título original: Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomised comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy

Alison Halliday, Richard Bulbulia, Leo H Bonati, Johanna Chester, Andrea Cradduck-Bamford, Richard Peto†, Hongchao Pan, for the ACST-2 Collaborative Group

Cita: The Lancet, Published Online:August 29, 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01910-3

Los primeros resultados del ACST-2 fueron presentados recientemente en el Congreso Europeo de Cardiología y publicados en The Lancet; se trata del estudio randomizado más grande que comparó el impacto a largo plazo en cuanto a la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) de la angioplastia carotídea con stent (ACS) frente a la endarterectomia carotídea (EC) en pacientes con estenosis carotídea asintomática.

El ensayo incluyó pacientes con estenosis carotídea severa definida como una estenosis del 60% o más valorada mediante ultrasonido en pacientes sin antecedentes de ACV u otros síntomas neurológicos. El total de pacientes incluidos fue de 3.625 de 130 centros en 33 países. Los participantes fueron asignados aleatoriamente 1: 1 a ACS o EC y se les dio seguimiento durante un promedio de cinco años.

Uno de los resultados evaluados fue el relacionado a riesgos del procedimiento (morbilidad y mortalidad dentro de un mes después del procedimiento). El 1% de los pacientes en ambos grupos sufrió un ACV incapacitante o falleció dentro de los 30 días (15 asignados a ACS y 18 a EC) y el 2% tuvo un ACV no discapacitante (48 asignados a ACS y 29 a EC).

Por otro lado, el resultado principal en cuanto a la incidencia de ACV en cada grupo fue en caso de ACV fatal o incapacitante 2.5% de los pacientes de cada grupo, para un riesgo relativo (RR) de ACS frente a EC de 0,98 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,64-1,48; p = 0,91). La incidencia de ACV no vinculado a la intervención ocurrió en el 5,3% del grupo ACS versus el 4,5% del grupo EC (RR 1,16; IC del 95%: 0,86-1,57; p = 0,33).

Con ACST-2 incluido, ahora hay evidencia tanto entre pacientes asintomáticos como entre pacientes sintomáticos, que ambos procedimientos conllevan riesgos similares y proporcionan beneficios comparables. Esto no aborda la cuestión de si, además de una buena terapia médica, sería apropiada una intervención carotídea en este grupo de pacientes y tampoco aborda la cuestión de costo / beneficio desde un enfoque de gastos en salud.

De esta forma podemos concluir que tanto la EC como la ACS tienen efectos a largo plazo comparables sobre el ACV fatal o incapacitante en pacientes asintomáticos con estenosis carotídea severa. Aun es necesaria mayor información en cuanto a la implicancia del tratamiento médico óptimo en prevención cardiovascular secundaria en este grupo de pacientes y las distintas técncias de abordaje en cuanto a revascularización a nivel del territorio carotídeo en esta población.

Figura 1: Curvas de Kaplan-Meier de los resultados a 5 años entre pacientes asintomáticos asignados aleatoriamente a ACS frente a EC. Izquierda (A): ACV periprocedimiento fatal o discapacitante. Derecha (B): ACV fatal o discapacitante no relacionado al procedimiento.

Comentadores: Dra Mariana Corneli MTSAC y Dr Gabriel Perea MTSAC

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