Past, Present, and Future of Radiation-Induced Cardiotoxicity: Refinements in Targeting, Surveillance, and Risk Stratification Carmen Bergom, MD, PHD, Julie A. Bradley, MD, Andrea K. N, MD, MPH, Pamela Samson, MD, MPHS, Clifford Robinson, MD, Juan Lopez-Mattei, MD, Joshua D. Mitchell, MD, MSCI.
J Am Coll Cardiol CardioOnc 2021;3:343–359. https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2021.06.007
Las neoplasias que comprometen la región torácica (mama, esófago, pulmón, entre otras) incluyen a la radioterapia dentro de sus tratamientos, muchas veces con intentos curativos.
El riesgo de enfermedad cardiaca inducida por radiación (RICD) es del 4 al 16 % por cada Grey de dosis cardíaca media (MHD), sugiriendo el umbral de 3-5 Gy como aceptable. Si bien, la cardiotoxicidad ocurre con mayor frecuencia años después de la Radioterapia (RT); altas dosis de irradiación a nivel cardíaco pueden producir efecto severos dentro de los 2 primeros años, sobretodo por la afección de zonas cardíacas específicas
Hancock et al, describieron por primera vez el riesgo de cardiotoxicidad en pacientes con Linfoma Hodgkin que recibieron dosis mediastínicas de RT >30 Gy. Las RICD más comunes comprenden a la enfermedad de las arterias coronarias, pericarditis, arritmia e insuficiencia cardíaca, incluso hasta 40 años posterior al tratamiento radiante.
Por otro lado, la principal causa de muerte en sobrevivientes a neoplasias pediátricas son las enfermedades cardiovasculares, con una incidencia aumentada entre 5-6 veces de insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular y pericárdica, La insuficiencia cardíaca se asoció con una dosis cardíaca de >15 Gy, y el infarto de miocardio con >35 Gy. En el cáncer de mama, la radiación cardíaca demuestra un aumento del riesgo relativo de cardiopatía isquémica de un 4%-16% por Gy de MHD. El tratamiento radiante en la mama izquierda, por su proximidad cardíaca, aumenta dicho riesgo.
En los pacientes portadores de cáncer de pulmón, la tasa de eventos cardíacos sintomáticos asciende hasta el 23%.
Por otro lado, en los estadios tempranos, la RT corporal estereotáctica (SBRT) se caracteriza por permitir dosis altas por fracción con caída de dosis muy pronunciada, pero cuando el objetivo tumoral se encuentra cercano a estructuras cardíacas puede producir toxicidades graves, en pacientes en general no candidatos quirúrgicos por comorbilidades cardiopulmonares. SBRT se encuentra en estudio para el tratamiento de taquicardias ventriculares refractarias.
Los tratamientos radiantes actuales presentan una gama de opciones para disminuir la dosis cardíaca, RT tridimensional, RT de intensidad modulada (IMRT) y terapia de protones. Su asociación con imágenes ha permitiendo reducir el campo y los volúmenes de radioterapia. Sin embargo, es importante considerar los factores de riesgo cardiovasculares en los pacientes que reciben radioterapia en mesocardio. Existe un efecto sinérgico y multiplicativo de eventos cardiotóxicos de entre 3 a 6 veces mayor en aquellos pacientes sobrevivientes al cáncer que presentan hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia, diabetes o calcificaciones de las arterias coronarias Se define como alto riesgo de cardiotoxicidad:
- irradiación >30 Gy incluyendo al corazón en el campo de radioterapia
- uso de RT y Antraciclinas,
- edad <50 años
- fracciones de RT>2 Gy/día
- presencia del tumor cercano al corazón,
- irradiación de la arteria descendente anterior
- presencia de factores de riesgo cardiovasculares.
Las guías recomiendan que estos pacientes se realicen ecocardiograma 6-24 meses posteriores a la radioterapia y pruebas de stress a los 5 y 10 años para evaluar isquemia. El uso de biomarcadores ((NT-proBNP, Troponina ultrasensible etc), como potenciales predictores de cardiopatía, aun presenta resultados contradictorios, pero continúan en estudio.
En conclusión, las técnicas de RT cada vez más avanzadas han mejorado significativamente la preservación del tejido cardíaco durante la entrega de RT. Identificar el riesgo de RICD en áreas específicas, permitirá una mejor personalización del tratamiento radiante en el futuro, con intervenciones preventivas más tempranas en el desarrollo de la enfermedad cardíaca sintomática.
DRA COMESAÑA MARÍA GABRIELA MN 137560
DR PATRICIO SERVIENTI MN 79994
