Morning Surge Conceptos Claves para la Práctica Diaria

¿Qué es Morning Surge?

Morning Surge (MS) es la elevación exagerada de la presión arterial (PA) al despertar, documentada fundamentalmente por el Monitoreo ambulatorio  presión arterial (MAPA). Es un fenómeno fisiológico distorsionado.

¿Cómo se lo define?

No existe una definición única, habitualmente se considera MS al Incremento matinal (Sleep trough surge/STS) de la PA, siendo esta la definición la más usada.

Otros autores definen MS como el incremento antes de levantarse (Prewaking surge/PWS), o al incremento al momento de levantarse (Rising surge/RS). ₍₁₎

INCREMENTO MATUTINO DE LA PA /IMPA SLEEP TROUGH SURGE /STS	Promedio de tomas de PA dentro de las dos horas después de levantarse (cuatro lecturas)menos la PA más baja durante la noche, promediado con dos tomas adyacentes (anterior y posterior)
INCREMENTOANTES DE LEVANTARSE PREWAKING SURGE / PWS	Promedio de la PA dentro de las dos horas luego de despertarse (cuatro lecturas) menos el promedio de la PA dos horas antes de despertarse (cuatro lecturas).
INCREMENTO AL LEVANTARSE RISINGS URGE/ RS	Lectura única de PA después de levantarse menos una lectura única antes de levantarse.
DIFERENCIA DE PA MAÑANA/NOCHE MORNING NIGHTTIME DIFFERENCE / MND	Dos lecturas de PA (después delas7am) menos el promedio de la PA nocturna.
PA MATINAL MORNINGBLOODPRESSURE /MBP	Promedio de la PA por 2horas después de levantarse.
DIFERENCIA ENTRE LA DIFERENCIA ENTRE LA MAÑANA Y EL ATARDECER MORNINGEVENINGDIFFERENCE / MED	Promedio de la PA (promedio de PA obtenido por MDPA durante la mañana) menos el promedio de la PA obtenido por MDPA durante el atardecer).
PODER DE LA PA MATUTINA MORNING BLOODPRESSURE POWER/ MBPP	El resultado del producto entre el cambio a través del tiempo de la PA y la amplitud (diferencia entre el día y la noche) de la PA matutina.

¿Cuál es la diferencia de presión que utilizamos para definir  el MS?

No existe un consenso sobre los puntos de corte de PA para poder definir MS, como se puede observar en la  siguiente Tabla.

Estos son distintos, dependiendo del estado  hipertensivo, de la edad y de los factores étnicos.

Con respecto a los factores étnicos, existe diferencia según se trate de población asiática o europea, la primera presenta  puntos de corte más elevados.

Autor	Variable estudiar	Tipo de Variable	Resultados
POBLACION EUROPEA
Amici et al(2)	Sleep through surge /STS	Variable Categórica	>34 mmHg
Amici et al(2)	Sleep through surge /STS	Variable Categórica	>34 mmHg
Verdecchia et al (3)	Sleep through surge /STS	Variable categórica	>36 mmHg
Verdecchia et al (3)	Prewaking surge / PWS	Variable categórica	>27.5mmHg
Israel et al(4)	Rising surge /RS	Variable Categórica y continua	>10 mmHg
Amodeo et al(5)	Sleep through surge /STS	Variable Categórica	>41 mmHg
POBLACIÓN ASIATICA
Li et al(6)	Sleep through surge /STS	Variable categórica	>37 mmHg
Li et al (6)	Prewaking surge / PWS	Variable categórica	>28 mmHg
Kario et al(1)	Sleep through surge /STS Prewaking surge / PWS	Variable categórica y continua	>55 mmHg
Metoki Col (7)	Sleep through surge /STS	Variable categórica	>40 mmHg
Metoki Col (7)	Prewaking surge / PWS	Variable categórica	>25 mmHg
Nashinaga et al(8)	Morning evening difference/ MED	Variable categórica	>15 mmHg

¿Cuál es el Daño que puede generar la presencia de MS?

¿Existe evidencia que el MS genere eventos cardiovasculares?

En este punto tampoco existe un consenso definido, observándose diferencia entre los distintos autores.

Los motivos radican en diferencias metodológicas, ya que no siempre se miden los mismos parámetros.

En los metaanálisis que abordaron esta pregunta, los resultados varían según se defina al MS como una variable dicotómica,  (presencia o ausencia  según un punto de corte), o como una variable continua, (presencia de eventos según incrementos  progresivos de 10  mmHg).

El incremento gradual del mismo se asocia con eventos clínicos cardiovasculares. ₍₉₎

Variación circadiana y MS ¿Existen cambios en el pronóstico?

La condición Dipper asociada al MS estaría asociada con daños subclínicos de órgano blanco.

Gong  y Col ₍₁₀₎ demuestran que los pacientes dippers  sólo mostraron una correlación significativa y positiva  entre el  MS y el daño de órgano blanco mediado por hipertensión (todos los P <0.05), con un área ROC para la hipertrofia ventricular izquierda  (HVI) de (0,662), para el agrandamiento auricular izquierdo (AI)  de (0,604) y para el engrosamiento del espesor íntima media (EIM) de (0.758, lado izquierdo, 0.726; lado derecho)

Conclusiones

1. El MS es la exageración de un proceso fisiológico.
2. Consiste en una elevación exagerada de la elevación de la presión arterial matutina.
3. El MS incluye varias definiciones según diferentes autores, y es necesario saber a qué cuadro nos estamos refiriendo (Sleep trough surge, Prewaking surge, Rising surge, o Morning evening difference).
4. No existe un punto de corte definido.
5. Se produce preferentemente en pacientes Dipper e Híper Dipper.
6. Considerando análisis multivariado, donde se pueden excluir confundidores, el MS se asocia a HVI, aumento del EIM y agrandamiento de la AI, en poblaciones Dipper, no así en el resto (Non Dipper y Riser)
7. Si se consideran sólo los eventos cardiovasculares, con puntos de cortes prefijados (que difiere para cada autor), el MS no tiene valor predictivo para eventos cardiovasculares. En cambio, aumentos progresivos del mismo (cada 10 mmHg de incremento) se observa una asociación estadísticamente significativa.

Bibliografía

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10. Gong S, Kai Liu, Ye R, Li, j , Yang C, Chen X. Nocturnal dipping status and the association of morning blood pressure surge with subclinical target organ damage in untreated  hypertensives. J Clin Hypertens. 2019; 21:1286–1294.