Morning Surge Conceptos Claves para la Práctica Diaria

¿Qué es Morning Surge?

Morning Surge (MS) es la elevación exagerada de la presión arterial (PA) al despertar, documentada fundamentalmente por el Monitoreo ambulatorio  presión arterial (MAPA). Es un fenómeno fisiológico distorsionado.

¿Cómo se lo define?

No existe una definición única, habitualmente se considera MS al Incremento matinal (Sleep trough surge/STS) de la PA, siendo esta la definición la más usada.

Otros autores definen MS como el incremento antes de levantarse (Prewaking surge/PWS), o al incremento al momento de levantarse (Rising surge/RS). (1)

INCREMENTO MATUTINO DE LA PA /IMPA
SLEEP TROUGH SURGE /STS
Promedio de tomas de PA dentro de las dos horas después de levantarse (cuatro lecturas)menos la PA más baja durante la noche, promediado con dos tomas adyacentes (anterior y posterior)
INCREMENTOANTES DE LEVANTARSE
PREWAKING SURGE / PWS
Promedio de la PA dentro de las dos horas luego de despertarse (cuatro lecturas) menos el promedio de la PA dos horas antes de despertarse (cuatro lecturas).
INCREMENTO AL LEVANTARSE
RISINGS URGE/ RS
Lectura única de PA después de levantarse menos una lectura única antes de levantarse.
DIFERENCIA DE PA MAÑANA/NOCHE
MORNING NIGHTTIME DIFFERENCE / MND
Dos lecturas de PA (después delas7am) menos el promedio de la PA nocturna.
PA MATINAL
MORNINGBLOODPRESSURE /MBP
Promedio de la PA por 2horas después de levantarse.
DIFERENCIA ENTRE LA DIFERENCIA ENTRE LA MAÑANA Y EL ATARDECER
MORNINGEVENINGDIFFERENCE / MED
Promedio de la PA (promedio de PA obtenido por MDPA durante la mañana) menos el promedio de la PA obtenido por MDPA durante el atardecer).
PODER DE LA PA MATUTINA
MORNING BLOODPRESSURE POWER/ MBPP
El resultado del producto entre el cambio a través del tiempo de la PA y la amplitud (diferencia entre el día y la noche) de la PA matutina.

¿Cuál es la diferencia de presión que utilizamos para definir  el MS?

No existe un consenso sobre los puntos de corte de PA para poder definir MS, como se puede observar en la  siguiente Tabla.

Estos son distintos, dependiendo del estado  hipertensivo, de la edad y de los factores étnicos.

Con respecto a los factores étnicos, existe diferencia según se trate de población asiática o europea, la primera presenta  puntos de corte más elevados.

AutorVariable estudiarTipo de VariableResultados
POBLACION EUROPEA
Amici et al(2)Sleep through surge /STSVariable Categórica>34 mmHg
Amici et al(2)Sleep through surge /STSVariable Categórica>34 mmHg
Verdecchia et al (3)Sleep through surge /STSVariable categórica>36 mmHg
Verdecchia et al (3)Prewaking surge / PWSVariable categórica>27.5mmHg
Israel et al(4)Rising surge /RSVariable Categórica y continua>10 mmHg
Amodeo et al(5)Sleep through surge /STSVariable Categórica>41 mmHg
POBLACIÓN ASIATICA
Li et al(6)Sleep through surge /STSVariable categórica>37 mmHg
Li et al (6)Prewaking surge / PWSVariable categórica>28 mmHg
Kario et al(1)  Sleep through surge /STS Prewaking surge / PWSVariable categórica y continua>55 mmHg
Metoki Col (7)Sleep through surge /STSVariable categórica>40 mmHg
Metoki Col (7)Prewaking surge / PWSVariable categórica>25 mmHg
Nashinaga et al(8)Morning evening difference/ MEDVariable categórica>15 mmHg

¿Cuál es el Daño que puede generar la presencia de MS?

¿Existe evidencia que el MS genere eventos cardiovasculares?

En este punto tampoco existe un consenso definido, observándose diferencia entre los distintos autores.

Los motivos radican en diferencias metodológicas, ya que no siempre se miden los mismos parámetros.

En los metaanálisis que abordaron esta pregunta, los resultados varían según se defina al MS como una variable dicotómica,  (presencia o ausencia  según un punto de corte), o como una variable continua, (presencia de eventos según incrementos  progresivos de 10  mmHg).

El incremento gradual del mismo se asocia con eventos clínicos cardiovasculares. (9)

Variación circadiana y MS ¿Existen cambios en el pronóstico?

La condición Dipper asociada al MS estaría asociada con daños subclínicos de órgano blanco.

Gong  y Col (10) demuestran que los pacientes dippers  sólo mostraron una correlación significativa y positiva  entre el  MS y el daño de órgano blanco mediado por hipertensión (todos los P <0.05), con un área ROC para la hipertrofia ventricular izquierda  (HVI) de (0,662), para el agrandamiento auricular izquierdo (AI)  de (0,604) y para el engrosamiento del espesor íntima media (EIM) de (0.758, lado izquierdo, 0.726; lado derecho)

Conclusiones

  1. El MS es la exageración de un proceso fisiológico.
  2. Consiste en una elevación exagerada de la elevación de la presión arterial matutina.
  3. El MS incluye varias definiciones según diferentes autores, y es necesario saber a qué cuadro nos estamos refiriendo (Sleep trough surge, Prewaking surge, Rising surge, o Morning evening difference).
  4. No existe un punto de corte definido.
  5. Se produce preferentemente en pacientes Dipper e Híper Dipper.
  6. Considerando análisis multivariado, donde se pueden excluir confundidores, el MS se asocia a HVI, aumento del EIM y agrandamiento de la AI, en poblaciones Dipper, no así en el resto (Non Dipper y Riser)
  7. Si se consideran sólo los eventos cardiovasculares, con puntos de cortes prefijados (que difiere para cada autor), el MS no tiene valor predictivo para eventos cardiovasculares. En cambio, aumentos progresivos del mismo (cada 10 mmHg de incremento) se observa una asociación estadísticamente significativa.

Bibliografía

  1. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshide S, Hoshide Y, Morinar M, Murata M, Kurota T, Schwartz JE, Shimada K. Morning surge In blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives – A prospective study. Circulation 2003;107:1401–1406.
  2. Amici A, Cicconetti P, Sagrafoli C, Baratta A, Passador P, Pecci T, Tassan G, Verrusio W, Marigliano V, Cacciafesta M. Exaggerated morning blood pressure surge and cardiovascular events. A 5-year longitudinal study in normotensive and well-controlled hypertensive elderly. Arch Gerontol Geriatr 2009; 49:e105–e109.
  3. Verdecchia P, Angeli F, Mazzotta G, Garofoli M, Ramundo E, Gentile G, Ambrosio G, Reboldi G. Day-night dip and early-morning surge in blood pressure in hypertension: prognostic implications. Hypertension 2012; 60:34–42.
  4. Israel S, Israel A, Ben-Dov IZ, Bursztyn M. The morning blood pressure surge and all-cause mortality in patients referred for ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 2011; 24:796–801.
  5. Amodeo C, Picotto JC, Cordeiro AC, dos Santos CC, Guimaraes GG, Bezerra Fonseca KDM, Martins RF.  Early morning Hypertension (EMH) and cardiovascular risk. Circulation 2012; 125:e876.
  6. Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Boggia J, Richart T, Metoki H, Ohkubo T, Torp-Pedersen C, Kuznetsova T, Stolarz-Skrzypek K, Tikhonoff V, Malyutina S, Casiglia E, Nikitin Y, Sandoya E, Kawecka- Jaszcz K, Ibsen H, Imai Y, Wang J, Staessen JA. Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations. Hypertension 2010; 55:1040–1048.
  7. Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M, Asayama K, Obara T, Hashimoto J, Totsune K, Hoshi H, Satoh H, Imai Y. Prognostic significance for stroke of a morning pressor surge and a nocturnal blood pressure decline—the Ohasama study. Hypertension 2006; 47:149–154.
  8. Nishinaga M, Takata J, Okumiya K, Matsubayashi K, Ozawa T, Doi Y. High morning home blood pressure is associated with a loss of functional independence in the community-dwelling elderly aged 75 years or older. Hypertens Res 2005; 28:657–663.
  9. Peter Sheppard, James Hodgkinson, Richard Riley, Una Martin, Susan Bayliss, and Richard J. McManus. Prognostic Significance of the Morning Blood Pressure Surge in Clinical Practice: A Systematic Review. American Journal of Hypertension 28(1) January 201
  10. Gong S, Kai Liu, Ye R, Li, j , Yang C, Chen X. Nocturnal dipping status and the association of morning blood pressure surge with subclinical target organ damage in untreated  hypertensives. J Clin Hypertens. 2019; 21:1286–1294.

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