Miocarditis asociada a COVID-19

Posted On 30 Mar 2020
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La enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) es generada por “Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2” (SARS-CoV-2). Su primer caso fue el 8 de diciembre de 2019 en Whuan – China y actualmente se expandió a más de 180 países del mundo, afectando al menos a 500000 personas, y ocasionando más de 24000 muertes. El 11 de marzo de 2020 se declarase como Pandemia por parte de las autoridades de World Health Organización (OMS). 

En la actualidad la mayor evidencia científica proviene de China, basada en análisis retrospectivos unicentricos, o casos de reporte. Por tanto, el valor estadístico no refleje exactamente la realidad, pero son los datos con los que se disponen durante la pandemia en curso.

SARS-CoV-2, es un virus ácido ribonucleico (ARN), se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina humana (ACE2), la cual se expresa a nivel alveolares, corazón, epitelio intestinal, endotelio vascular, riñones, lo cual explicaría el mecanismo de disfunción multiorgánica que genera. 

COVID-19 se ha asociado con múltiples complicaciones cardiovasculares directas e indirectas, genera mayor morbi-mortalidad. Aquellos pacientes que poseen antecedes de enfermedad cardiovascular (ECV) y contraen COVID-19, tienen peor evolución. 

Un metanálisis de 6 estudios con 1.527 pacientes con COVID-19, analizo la prevalencia de ECV e informó que la prevalencia de hipertensión, enfermedad cardíaca y cerebrovascular, diabetes son 17.1%, 16.4% y 9.7%, respectivamente 1.

Compromiso Cardiovascular

Tanto en la edad avanzada, diabetes, dislipemia, hay un descenso de la capacidad inmunitaria, ésto convierte a los pacientes en grupos más vulnerables a desarrollar infecciones severas. Por tanto, la ECV es un marcador de disfunción inmunológica y se relaciona con el pronóstico de la infección. 

Estudios de cohorte estimaron que entre el 7-17% de los pacientes hospitalizados presentaron injuria miocárdica aguda; es más común en pacientes ingresado en unidad de cuidados intensivos (UCI) (22.2% vs 2.0% p<0.001) y en aquellos que murieron (59% vs 1% p<0.0001)4

Se postula un esquema/hipótesis de lesión cardiaca generada por COVID-19, en la cual existirían 4 formas de daño: 1) daño mediado por ACE2. 2) Lesión miocárdica inducida por hipoxia. 3) Daño microvascular cardiaco. 4) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) 2.

Entre 68 muertes de una serie de 150 pacientes con COVID-19, el 7% se atribuyó a Miocarditis con insuficiencia circulatoria (Shock Cardiogenico), las muertes o casos más graves estuvieron relacionados a mayor carga viral, y hallazgo de infiltrado inflamatorios mononucleares en el tejido miocárdico 3

Aquellos pacientes SDRA debido a COVID19, acompañado de hipoxemia poseen alta probabilidad de presentar injuria miocárdica aguda, la cual incluye aumento de Troponina > 99 percentil del límite superior de referencia, cambios en electrocardiograma y anormalidades ecocardiografía. Se asocia a enfermedad más severa y peor pronóstico. 

La incidencia real de miocarditis y shock cardiogenico es baja, la tasa de recuperación y el tratamiento específico aún no se determinan. Según los reportes de casos, existe una forma de presentación de Miocarditis Fulminante (FM), clínicamente se manifiesta como Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) y está asociada a alta mortalidad (40-70% según la serie). No fue mencionada aún en los Criterios de Dallas o en informes de World Health Organización / Sociedad y Federación Internacional de Cardiología (OMS / ISFC) dentro de la clasificación de miocardiopatías.

Según publicaciones actuales en China, la tasa de mortalidad se ve reducida en base a un tratamiento precoz y agresiva que implica el uso de esteroides e inmunoglobulinas endovenosas y soporte mecánico de apoyo (asistencia respiratoria mecánica, soporte ventricular, ya sea IABP, Impella o ECMO).

El mecanismo exacto de compromiso cardiaco en COVID-19 permanece bajo investigación. 

Conclusiones:

  • La infección por SARS-CoV-2 conduce a complicaciones cardiovasculares o exacerbación de ECV preexistente.
  • La presencia de ECV previa, implica mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
  • De los enfermos con COVID-19 y ECV, alrededor de 7% sufren Miocarditis (22% de los pacientes críticos).
  • Ante la admisión en UCI de un paciente con probable diagnóstico de COVID-19, tener alto índice de sospecha de lesión miocárdica (correlacionando con el estado de gravedad del paciente). 
  • Ante paciente con ICA de novo, sospechar miocarditis, realizar dosaje de Troponina, ECG y Ecocardiograma. 
  • La lesión miocárdica (Miocarditis) se presentan con 2 patrones: Lesión y disfunción miocárdica aguda, o lesión miocárdica que exacerba severidad de patología previa.
  • La presencia de arritmias ventriculares malignas y ascenso de Troponina, tiene que elevar la sospecha de Miocarditis.
  • Parece prudente en los casos de miocarditis fulminante iniciar tratamiento con glucocorticoides, y terapia con inmunoglubulinas de manera temprana. Realizar soporte ventricular, tanto inotrópico como mecánico (IABP o ECMO), en los casos que así lo requieran.
  • Bibliografia
  1. Li B, Yang J, Zhao F et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol 2020.
  1. Zheng Y-Y, Ma Y-T, Zhang J-Y and Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system.Nat Rev Cardiol. March 5, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5. [epub ahead of print].
  2. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020.
  3. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020.
  1. Elissa Driggin et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020.
  2. John R Greenland, M.D, Ph D et al. COVID-19 Infection: Implications for Perioperative and Critical Care Physicians.
Daniela Díaz - Fundación Favaloro

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