Manejo hemodinámico del paciente con COVID-19

Consejo de emergencias cardiovasculardes y cardiología crítica SAC

1 – Shock: epidemiología y factores de riesgo

La prevalencia del desarrollo de shock en pacientes con infección por COVID-19 es altamente variable, (1%-35%), dependiendo de la población estudiada, la severidad de la enfermedad, y la definición de shock. En los pacientes internados en unidad de terapia intensiva la incidencia es mayor, alcanzando valores de 20-35%.

El pronóstico de pacientes con COVID-19 no ha sido reportado sistemáticamente, y en muchos casos la mortalidad se dio en presencia de miocarditis fulminante.

Existen pocos estudios sobre factores de riesgo que lleven al shock, pero considerando las limitaciones metodológicas de los mismos, sugieren que la edad avanzada, las comorbilidades (especialmente diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular incluyendo hipertensión arterial), el bajo recuento de linfocitos, el valor de dímero D >1 mcg/ml, el Score de SOFA elevado, y la injuria cardiaca deberían ser considerados factores de riesgo.

2 – Manejo de volumen y monitoreo

  • Debe mantenerse predominantemente una conducta restrictiva de volumen.
  • Priorizar una estrategia conservadora, realizando en lo posible balance negativo, para disminuir el edema pulmonar, principalmente ante la presencia de distress respiratorio (SDRA).
  • En las primeras 48 horas suele ser dificultoso el balance negativo, debido a inestabilidad hemodinámica. En estos casos se puede realizar balance neutro. Una vez alcanzado los objetivos (normotensión, dosaje de ácido láctico < 2 mmol/L, y diuresis > 0,5 ml/kg/hr), se puede comenzar con el balance negativo.
  • Se recomienda la evaluación de parámetros dinámicos, temperatura de la piel, tiempo de relleno capilar, medición de lactato, por encima de los parámetros estáticos para evaluar respuesta a fluídos. 
  • Considerar la medición de la presión venosa central (PVC) ante la sospecha de hipovolemia. Los pacientes en asistencia respiratoria mecánica (ARM) con PEEP elevada, pueden presentar hipovolemia con PVC normales o elevadas.
  • Utilizar la prueba de Trendelemburg como estrategia adicional para evaluar volemia. 
  • En pacientes con sospecha de shock mixto, considerar la colocación de catéter de Swan Ganz para realizar un correcto diagnóstico hemodinámico y terapia guiada. 
  • En caso de expansiones, realizarlas de manera controlada (<10 ml/kg), con fuerte recomendación  para la utilización de cristaloides sobre coloides (preferentemente soluciones balanceadas). Evitar gelatinas, albúmina, dextranes, o derivados.
  • En caso de pacientes con insuficiencia renal aguda, e imposibilidad de realizar balance negativo, se puede considerar la diálisis como opción terapéutica.

3 – Elección de vasopresores e inotrópicos

  • Como objetivo de presión arterial media, se sugieren valores de 60-65 mmHg.
  • El patrón hemodinámico predominante en estos pacientes suele ser la vasoplejía, por lo que los vasopresores son de primera línea. 
  • Como primer droga vasoactiva de elección, se recomienda el uso de noradrenalina
  • La vasopresina y la fenilefrina son los vasopresores de segunda elección, luego de la noradrenalina. Se pueden combinar con la misma, o utilizar aisladamente. La vasopresina tiene la ventaja de actuar sinérgicamente sobre los receptores V1.
  • Se desaconseja el uso de dopamina.
  • En caso de shock refractario, se podría usar una terapia de baja dosis de corticoides de rescate.
  • Es importante conocer la función biventricular del paciente, para elegir la droga vasoactiva. 
  • En caso de presentar disfunción miocárdica asociada, signos de bajo gasto cardíaco e hipoperfusión persistente, se sugiere asociar dobutamina en lugar de titular noradrenalina.
  • En el caso de  un shock mixto (bajo gasto cardíaco y vasoplejía), se prefiere el uso de Adrenalina en lugar de la dobutamina.
  • En pacientes con disfunción ventricular derecha pueden utilizarse tanto los vasopresores (noradrenalina, vasopresina, fenilefrina) como inotrópicos (adrenalina).
  • Evitar preferentemente el uso de drogas inodilatadoras de larga acción (milrinona, levosimendan), ya que generan mayor vasodilatación, generando así más hipotensión.

3 – Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

  • El ECMO puede implantarse por hipoxemia refractaria, hipercapnia refractaria, o shock cardiogénico refractario.
  • En caso de hipoxemia refractaria (PaO2 /FiO2 < 60 mm Hg con FiO2 > 0,9 y prono que no aumenta PaO2>20% durante un mínimo de 12 horas), se debe considerar implante de ECMO venovenoso (VV)
  • En caso de hipercapnia refractaria (PaCO2 > 80 mm Hg y pH < 7,25 durante > 6 horas y PaO2 / FiO2 < 150 mm Hg), considerar el implante de un ECMO VV.
  • En caso de shock cardiogénico refractario definido por  presión arterial sistólica <90 mmhg, índice cardíaco <2,2 L/min/m2, con soporte con Noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min + Dobutamina > 20 mcg/kg/min, debe considerarse el soporte con ECMO venoarterial (VA), o ECMO Veno-Venoarterial (V-VA), resultando crucial la evaluación ecocardiográfica al momento de la indicación.
  • Estos pacientes en ECMO VA suelen tener alta tasa de hipoxemia diferencial, por lo que suele preferirse el implante de ECMO V-VA en lugar de ECMO VA para evitar el síndrome de Arlequín.
  • El implante del ECMO debe realizarse en un centro con experiencia, y con presencia de un ECMO Team. No se aconseja la colocación de un ECMO en un paciente con Coronavirus, si el centro no cuenta con un número suficiente de implantes previos, ni con un equipo multidisciplinario.
  • Se recomienda la canulación fémoro-femoral como primer opción.
  • Se aconseja realizar el implante del ECMO dentro de la habitación de aislamiento, con 2 médicos para la canulación, 1 enfermero/perfusionista para el soporte del ECMO y 1 enfermero para el paciente. 
  • Todo el personal involucrado en el implante del ECMO debe tener el equipo de protección personal de máxima seguridad. 
  • Las contraindicaciones absolutas para el implante del ECMO son: edad > 65 años, voluntad del paciente de no recibir hemoderivados y la ventilación mecánica con niveles altos de presión y FiO2 (Presión Plateau > 30 cm H2O, FiO2 >0,9) durante más de 7 días.
  • Las contraindicaciones relativas para la colocación del ECMO son: edad 60-65 años, inmunodepresión, imposibilidad de anticoagulación, índice de masa corporal > 45 kg/m2. Si coexisten 2 o más variables, no estaría indicado el ECMO.

Bibliografía recomendada

  1. Alhazzani A. Moller MH, Arabi YM, et al. Surviving sepsis campaign: Guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Medicine 2020. DOI: 10.1007/s00134-020-06022-5.
  2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. China Medical Treatment Expert Group for C, (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med; doi:10.1056/NEJMoa2002032.
  3. Huang C, Wang Y, Li X, et al. (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395: 497-506
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  5. Gamper G, Havel C, Arrich J, et al. (2016) Vasopressors for hypotensive shock. Cochrane Database Syst Rev 2: CD003709.
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  7. Ramanathan K, Antognini D, Combes A, et al. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respir Med. 2020. doi:10.1016/S2213-2600(20)30121-1.
  8. ELSO Guidance document: ECMO for COVID-19 patients with severe cardiopulmonary failure.https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%2003.24.2020.pdf

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