El manejo de la insuficiencia cardiaca (IC) es de particular relevancia durante la pandemia del Novel coronavirus (SARS-CoV-2), ya que estos pacientes representan una población vulnerable y de alto riesgo de enfermedad por este virus (COVID-19) severo con una elevada morbilidad y mortalidad asociada. La disposición del aislamiento social preventivo redujo el riesgo de propagación viral en la sociedad, pero ha llevado a una marcada disminución en la asistencia clínica de este tipo de enfermedades crónicas.
Si bien existen numerosas propuestas de seguimiento ambulatorio por telemedicina que son ampliamente aplicables y eficaces, sabemos que la presente situación infectológica es excepcionalmente desafiante. Un enfoque multidisciplinario de los recursos humanos, tecnológicos, administrativos y financieros resulta fundamental para establecer un sistema de atención médica virtual que sea de fácil acceso para pacientes y el personal de salud, seguro informáticamente para mantener el secreto médico y basado siempre en la completitud de la historia clínica. El objetivo en todos los casos será mantener la continuidad asistencial de los pacientes con IC.
La anamnesis por telemedicina cobra gran relevancia a fin de profundizar en los hábitos actuales de nuestros pacientes, en especial el consumo de sal y la alimentación equilibrada, el consumo de alcohol, el estado psicológico o emocional, la capacidad de realización de rehabilitación cardiovascular en su domicilio y la continuidad del apoyo (presencial o no) de familiares, cuidadores o enfermeros. Incluir a nutricionistas, kinesiólogos o deportólogos que apoyen la rehabilitación domiciliaria, y psicólogos al seguimiento remoto virtual sin duda brinda un beneficio considerable.
Resulta además imprescindible que el paciente detalle si presenta síntomas o signos autoevaluables de congestión que podrán acercarnos hacia el diagnóstico de descompensación de la IC. Además, es frecuente que muchos de estos pacientes o sus cuidadores estén familiarizados en la medición frecuente de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el peso diario o la saturación de oxígeno por pulsioximetría. En países desarrollados y en pacientes seleccionados, se han incluido sistemas de telemonitoreo de parámetros fisiológicos en forma continua y remota (electrocardiógrafos y monitores cardíacos domiciliarios, y estetoscopios electrónicos). En todos los casos, la detección de signos tempranos de descompensación aguda en el paciente es fundamental para brindarle un tratamiento domiciliario oportuno o incluso derivarlo a servicios de emergencias.
En Italia, Salzano y colaboradores incluyeron a 103 pacientes con IC en un sistema de telemedicina que consistía en comunicaciones voluntarias del paciente (y alentadas por los médicos) a través de dos números de teléfono activos permanentemente con posibilidad de chat y videoconferencia mediante aplicaciones de celulares, además de la posibilidad de comunicación a través de una dirección de correo electrónico. En comparación con 104 pacientes con IC evaluados en el mismo periodo temporal del 2019 (11 de marzo a 4 de mayo), se demostró que la cohorte con telemedicina durante la pandemia presentó una menor tasa de internaciones por IC (p = 0.001), sin diferencias en la mortalidad. Cabe destacar que el 64.2% de las telecomunicaciones fue por llamada telefónica y en el 51% de todas las telecomunicaciones se produjo una modificación de la medicación sensible en IC.
Pese a esta experiencia, algunos pacientes incluso con un seguimiento por telemedicina pueden no estar siendo tratados con las dosis adecuadas de su medicación (especialmente ancianos o con enfermedad renal asociada), ya que no presentan una regularidad de extracción de sangre para la valoración de ionograma y función renal para pesquisar posibles efectos adversos de los fármacos. Por otra parte, se debe establecer un adecuado sistema de entrega de recetas de medicación en forma virtual para garantizar la disponibilidad y continuidad de este tratamiento farmacológico.
En cuanto al tratamiento no farmacológico, los pacientes candidatos de cardiodesfibrilador implantable como prevención primaria o resincronizador podrán ver retrasada su terapéutica. En estos pacientes, el seguimiento remoto permitirá sopesar el riesgo infectológico de la internación programada contra el beneficio aportado por el dispositivo en pacientes con IC avanzada.
Múltiples reportes demostraron una reducción dramática en la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos programados e incluso de urgencia, tales como la coronariografía ante síndrome coronarios agudos. Se hipotetiza que posiblemente aumente a la brevedad la tasa de mortalidad o morbilidad de los pacientes con IC o infarto agudo de miocardio como resultado de un tratamiento tardío o no efectuado (angioplastia primaria, asistencia ventricular de urgencia, entre otros). Incluso estudios diagnósticos no invasivos como el ecocardiograma doppler y holter se han visto disminuidos en su realización ambulatoria.
Adicionalmente, las poblaciones con desventajas socioeconómicas tendrán un acceso limitado o nulo a estos sistemas de telemedicina, lo cual sin duda genera una intensificación desproporcionada de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Como conclusión, la pandemia por SARS-CoV-2 constituye un reto para la atención médica de pacientes con IC en múltiples aspectos, por lo que el establecimiento de sistemas de telemedicina eficaces y seguros resulta una estrategia vital para sostener la continuidad asistencial de nuestros pacientes en tiempos de COVID-19.
Dr. Scatularo Cristhian Emmanuel
Referencias
- Reza N. et al. Secondary Impact of the COVID-19 Pandemic on Patients With Heart Failure. Circ Heart Fail. 2020;13:e007219
- William T. A. et al. Heart Failure Collaboratory Statement on Clinical Trials in the Landscape of COVID-19, JACC: Heart Failure (2020) (Journal Pre-proof)
- Salzano A. et al. Heart failure management during COVID-19 outbreak in Italy: Telemedicine experience from a heart failure university tertiary referral centre. Eur J Heart Fail. 2020 May 28. doi: 10.1002/ejhf.1911. Online ahead of print.
