Natural History of Mitral Annulus Calcification and Calcific Mitral Valve Disease .
Willner N, Burwash IG, Beauchesne L, Chan V, Vulesevic B, Ascah K, Coutinho T, Promislow S, Stadnick E, Chan KL, Mesana T, Messika-Zeitoun D, Historia natural de la calcificación del anillo mitral and Calcific Mitral Valve Disease, Journal of the American Society of Echocardiography (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.echo.2022.05.007. (N. del autor: articulo en la web: Esta versión se someterá a correcciones, composición tipográfica y revisión adicionales antes de que se publique en su forma final, pero proporcionamos esta versión para dar visibilidad temprana al artículo)
La enfermedad estenótica de la válvula aortica y la insuficiencia mitral mixomatosa, son las causas más prevalentes de las llamadas cardiopatías valvulares degenerativas. Pero debido a la mayor expectativa de vida, se comienzan a visualizar otras patologías asociadas al envejecimiento de la población, como lo son la Calcificación del Anillo Mitral (CAM) y la Enfermedad de la Válvula Mitral Calcificada (CMVD, por sus siglas en inglés).
En este estudio prospectivo, se incluyeron 11605 pacientes de la base de datos de University of Ottawa Heart Institute, el cual es uno de los centros de referencia de dicha región, a quienes se les había realizado una ecografía transtorácica (ETT) entre los años 2005 y 2019 y que tuvieron un segundo ecocardiograma realizado al menos un año después. Se excluyeron todos los pacientes con insuficiencia mitral (IM) moderada o mayor, Estenosis mitral (EM) moderada o mayor, cirugía previa de la válvula mitral (reparación y sustitución) en el primer ETT.
Definiciones
La calcificación del anillo mitral (CAM) es el resultado de una calcificación progresiva del tejido fibroso del anillo mitral, que afecta principalmente la parte posterior del anillo, es un hallazgo común con una prevalencia que aumenta con la edad, la cual llega a ser del 10% en pacientes mayores de 60 años.
Existe la hipótesis de su relación con los factores de riesgo cardiovasculares (aumento de la morbimortalidad cardiovascular incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular), por se la ha mencionado como un marcador de carga aterosclerótica, con una asociación con la enfermedad estenótica de la Válvula aortica y mayor predisposición del sexo femenino a padecerla.
Los pacientes referidos a cirugía suelen representar un desafío técnico para los cirujanos, y esta zona se la conoce como “barra de la muerte” que expone a pacientes a complicaciones mayores como ruptura auriculoventricular y complicaciones perivalvulares.
En este estudio se estableció un protocolo donde se clasifico cualitativamente gravedad de MAC en función de la extensión de la calcificación anular en relación con la circunferencia del anillo mitral posterior en la vista del eje corto paraesternal, y se clasifico como Leve (menos de 1/3), Moderada (hasta 2/3) y Grave (+ 2/3).
La CMVD es la progresión de la CAM, que se extiende a las valvas y al aparato subvalvular, y puede presentarse como estenosis, regurgitación o combinación de ambas. Su prevalencia no está bien está bien definida. Su importancia radica en que a menudo los pacientes que la presentan se suelen manejar de forma conservadora, a pesar de ser sintomáticos y tener malos resultados a largo plazo.
En este estudio se la definió como MAC grave con un gradiente de presión media transmitral (MPG) mayor o igual a 5 mmHg o IM moderada o grave evaluada semicuantitativamente. Progresión de la Estenosis valvular aortica, se definió como un aumento anual linealizado en el gradiente de presión medio (GPM) del primer ETT al del seguimiento. Se la clasifico en Leve (GPM <20mmhg), Moderado (GPM entre 20-39 mmHg) y Grave >40mmhg).
Resultados
Se incluyeron 11605 pacientes, la media de edad fue de 73+/- 10 años, un 51% eran mujeres. El 78% presentaba una MAC leve, 17% una moderada y 5% Grave en el primer ETT, con un ETT de seguimiento en promedio a los 4.2 -/- 2.7 años. Aquellos que evolucionaron a MAC severa se los denomino “Progresores”.
Se encontró una asociación entre MAC leve a moderada y su progresión a MAC severa del 33% a los 10 años. La tasa de MAC grave fue mayor en mujeres que en hombres (41 % vs 24% P: <0.001), y en pacientes que presentaban MAC moderada al primer ETT (71% vs 22 % en Leves, P< 0.001). Hubo una asociación independiente a la progresión a MAC grave en pacientes mujeres (independientemente a la gravedad de la MAC inicial), con CAM moderada vs leve.
Se observó una relación con la evolución de la patología estenótica aortica, con un seguimiento promedio de 4.1 +/- 2.6 años. Los pacientes progresores de MAC tenían una mayor tasa de progresión de estenosis aortica.
Seguimiento a 10 años
En cuanto a la tasa de evolución a CMVD, se observó en un 10 % en general. Un 4 % de pacientes con MAC leve, el 23% de pacientes con MAC moderada y un 60% de los pacientes que presentaban MAC grave (p<0.001).
El sexo femenino tuvo mayor tasa de progresión que los varones (15% vs 5% p< 0.0001) incluso después de ajustar la gravedad de MAC, probablemente por algún factor hormonal o del metabolismo fosfocálcico, aunque su fisiopatogenia todavía no está bien esclarecida
Conclusión
Es un estudio prospectivo, si bien con un sesgo de selección, representa el primer estudio, con una importante cohorte de pacientes, en el que se evaluó la progresión de la calcificación del anillo mitral y su progresión a MAC grave que termina en CMVD. Si bien otros estudios (Framingham, Estudio multicéntrico de Ateroesclerosis, Encuesta Euroheart) mencionan la patología, pero no analizan su evolución. Su importancia radica en que podría considerarse como un marcador de carga aterosclerótica y, por lo tanto, se podría actuar en etapas tempranas. Debemos saber que, con el envejecimiento de la población, comenzaran a prevalecer estas “nuevas “patologías, por lo que merecen nuestro interés y estudio.
