Hipertensión arterial pulmonar en pediatría

Autor: Dra Dora Haag

Introducción

La hipertensión pulmonar (HP) en niños se asocia con diversas enfermedades, la distribución de las etiologías en la HP pediátrica es diferente a la de los adultos, tienen un mayor predominio de hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI), hipertensión arterial pulmonar (HAP) asociada con cardiopatía congénita (HAP-CC) y enfermedades del desarrollo pulmonar.

Definición

Presencia de una presión media en la arteria pulmonar (PAPm) > 20 mmHg, medida a partir de los tres meses de edad (debido a variabilidad en la hemodinamia pulmonar durante la transición postnatal), en un niño nacido a término, en presencia de una distribución regular del flujo sanguíneo en todos los segmentos pulmonares.

Se recomienda utilizar las resistencias vasculares pulmonares (RVP) según el índice de superficie corporal (IRVP) para evaluar la presencia de enfermedad vascular pulmonar (EVP), siendo patológica con valores ⩾3 WU  m²; es importante en el diagnóstico y manejo de niños con EVP asociada a cardiopatía congénita (CC). (1)

Definiciones de HP pediátrica Hipertensión Pulmonar: PAPm ˃ 20 mmHg en niños > 3 meses de edad a nivel del mar Hipertensión Arterial Pulmonar:  PAPm ˃ 20 mmHg                                                     PAP Wedge < 15 mmHg                                                     IRVP ³ 3 UW/m2 Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática ó Hipertensión Arterial Pumonar aislada: Sin enfermedad subyacente HAPHereditaria: con antecedentes familiares positivo o evaluación genética

Test de Vasorreactividad (TVA):

Se recomienda realizar en HAPI / HAP hereditaria (HAPH), para identificar a los pacientes que pueden tener mejor pronóstico a largo plazo siendo tratados con bloqueantes de los canales de calcio (BCC).

El óxido nítrico inhalado a 10 – 80 ppm es la droga de elección, pero el epoprostenol I.V., la adenosina I.V. o el iloprost inhalado pueden usarse como alternativas (2). Los criterios de Sitbon para el TVA positivo, son: disminución en PAPm al menos en 10 mmHg y con un valor de < 40 mmHg con gasto cardíaco sostenido. El TVA positivo en sujetos con mPAP < 40 mmHg en la línea de base se define por una caída de al menos 10 mmHg sin una caída en el gasto cardíaco.

En la HAP-CC, siguen faltando los criterios específicos para definir una respuesta TVA positivo u objetivos hemodinámicos específicos que predicen la reversión de la HAP y un buen pronóstico a largo plazo después de la corrección quirúrgica. Las pautas actuales sugieren criterios para la operabilidad de la CC en presencia de HAP que se basan en la opinión de expertos. (1)

IRVP U.W.m2	RVP U.W.	Corregible/Seguimiento favorable a largo plazo
˂4	˂2.3	Si
4-8	2.3-4.6	Evaluación Individual del paciente en centros de experiencia
˃8	˃4.6	No

IRVP= Índice de Resistencias Vasculares Pulmonares; RVP= Resistencias Vasculares Pulmonares; U.W.=Unidades Wood

Clasificación

El 6^to Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar realizado en 2018 (1), se propuso identificar más las características pediátricas específicas; incluyendo una designación separada para afecciones cardiovasculares congénitas / adquiridas que conducen a HP post-capilar (grupo 2.4), enfermedades del desarrollo pulmonar (grupo 3.5), otras obstrucciones de la arteria pulmonar (grupo 4.2) y CC compleja (grupo 5.4).

Grupo 1 Hipertensión arterial pulmonar 1.1 HAP idiopática 1.2 HAP Hereditaria 1.3 HAP inducida por fármacos y toxinas 1.4 HAP asociada a:    1.4.1 Enfermedad del tejido conectivo    1.4.2 infección por Virus de inmunodeficiencia humana    1.4.3 hipertensión portal    1.4.4 Cardiopatía congénita    1.4.5 Esquistosomiasis 1.5 HAP de respuesta prolongada a los Bloqueantes cálcicos 1.6 HAP con características manifiestas de afectación venosa / capilar (enfermedad venooclusiva pulmonar / HP capilar) 1.7 PH persistente del síndrome del recién nacido

Grupo 2 HP por cardiopatía izquierda 2.1 PH por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada. 2.2 PH por insuficiencia cardíaca con reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 2.3 Enfermedad valvular del corazón 2.4 Condiciones cardiovasculares congénitas / adquiridas que conducen a PH postcapilar Lesiones obstructivas, congénitas o adquiridas, de entrada y salida del corazón izquierda: Estenosis venas pulmonaresCor triatriatumAnillo mitral supravalvularEstenosis mitralEstenosis subaórticaEstenosis válvula aórticaCoartación de la aorta con aumento presión ventricular izquierda fin de diástole

Grupo 3 HP por enfermedad pulmonar o hipoxia 3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva. 3.2 Enfermedad pulmonar restrictiva 3.3 Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo / obstructivo 3.4 Hipoxia sin enfermedad pulmonar. 3.5 Enfermedades del desarrollo pulmonar Hernia diafragmática congénita (*)Displasia broncopulmonar (*)Displasia capilar alveolarDisplasia capilar alveolar con desalineación venosaHipoplasia pulmonar primaria y secundariaAlteraciones de la proteína surfactante Deficiencia de la proteína surfactante B Deficiencia de la proteína surfactante C Proteína de transporte ABCA3 ligada al ATP Factor-1 de transcripción tiroideo/mutación Niox2.1 Glicogenolisis intersticial pulmonarProteinosis alveolar pulmonarLinfangiectasia pulmonar

Grupo 4 HP por obstrucción de la AP 4.1 Tromboembólica crónica. 4.2 Otras obstrucciones de la arteria pulmonar.    4.2.1 Sarcoma (grado alto o intermedio) o angiosarcoma    4.2.2 Otros tumores malignos             Carcinoma renal             Carcinoma uterino             Tumores de células germinales del testículo.             Otros tumores    4.2.3 Tumores no malignos            Leiomioma uterino    4.2.4 Arteritis sin enfermedad del tejido conectivo    4.2.5 Estenosis congénitas de la arteria pulmonar    4.2.6 Parásitos             Hidatidosis

Grupo 5 HP por mecanismos pocos claros y / o multifactoriales 5.1 Desórdenes Hematológicos: anemias hemolíticas, Enf. linfoprol, esplenectomía 5.2 Desórdenes sistémicos y metabólivos: Sarcoidosis, Histiocitosis: linfangiomatosis, Neurofibromatosis, vasculitis, enfermedades del glucógeno, Enf. de Gaucher 5.3 Otros: PH segmentaria, Obstrucción tumoral, mediastinitis, Insuficiencia Renal Crónica en diálisis 5.4. Cardiopatía congénita compleja.

Diagnóstico

Dado que la etiología de la HP es muy diversa, un enfoque de diagnóstico metódico e integral es esencial para alcanzar un diagnóstico correcto y un plan de tratamiento. Además, la HAPI es un diagnóstico “por exclusión” y solo se puede realizar excluyendo las causas conocidas de HP. (1)

Esquema diagnóstico

DLCO: difusión de dióxido de carbono; TVA: Test de vasorreactividad agudo; PAPm: presión media de la arteria pulmonar; pep: presión de enclavamiento pulmonar; IrVP: índice de resistencias vasculares pulmonares; CC: cardiopatías congénitas; RMN resonancia magnética nuclear; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; HAPI: hipertensión arterial pulmonar idiopática; HAPH: hipertensión arterial pulmonar hereditaria

Tratamiento

El tratamiento de la HP consiste en medidas terapéuticas generales, específicas y quirúrgicas. El objetivo del tratamiento es mejorar la sobrevida, y lograr que el niño realice una actividad acorde a su edad, sin necesidad de autolimitarse.

Tratamiento específico

A pesar de la ausencia de objetivos de tratamiento validados en la HAP pediátrica, se propusieron varias pautas de tratamiento para los niños con HAP, basada principalmente en la opinión de expertos. (3)

Objetivos para el tratamiento.

BAJO RIESGO	DETERMINANTE	ALTO RIESGO
No	Evidencia clínica de fallo VD	Si
No	Progresión de los síntomas	Si
˃350 mts.	Test de Marcha de 6´ (˃ de 6 años)	˂ 350 mts
Normal	Crecimiento	Retraso en el desarrollo
I-II	CF	IV
Mínimamente Elevado	BNP / NTproBNP	Significativamente elevado
	Ecocardiograma Doppler Color	AD/VD aumentados Reducción de tamaño del VI Incremento rel. VD/VI Disminución del TAPSE Baja FA VD Derrame pericárdico
IC sistémico > 3 l/min/m2 PAPm/PASm < 0.75 Test de vasoreactividad	Hallazgos hemodinámicos	IC sistémico < 2.5 L.min-1.m-2 PADm ˃ 10 mmHg IRVP ˃ 20 WU.m2 Saturación venosa sistémica ˂ 60 % Indice de Compliance AP ˂0.85 mL.mmHg-1.m-2

VD: ventrículo derecho; CF: clase funcional; AD: aurícula derecha; VI: ventrículo izquierdo; TAPSE: plano de excursión del anillo tricuspídeo; FA: fracción de acortamiento; IC. Índice cardíaco; PAPm: presión media en la arteria pulmonar; PASm presión arterial media sistémica; PAD: presión de aurícula derecha; IRVP: índice de resistencias vasculares pulmonares; AP arteria pulmonar

El tratamiento específico está indicado en el Grupo I. Los bloqueantes de los canales del calcio mejoran la supervivencia en los niños que tienen un TVA positivo, se observó una supervivencia del 97% a los 5 años en éste grupo. (4)

Los fármacos de los que se dispone en la actualidad para el tratamiento de la HP en pediatría corresponden a las 3 vías que fisiopatológicamente se alteran en la HP, demostradas hasta la actualidad:

1. Familia de fármacos que actúan sobre la vía del óxido nítrico:
2. Óxido nítrico
3. Sildenafil
4. Tadalafilo
5. Familia de fármacos que actúan sobre la vía de las prostaciclinas:
6. Iloprost
7. Epoprostenol
8. Treprostinil
9. Selexipag

3. Familia de fármacos que actúan sobre la vía de las endotelinas:

• Bosentán
• Ambrisentan
• Macitentan

Estrategias recientes de tratamiento han mejorado el pronóstico, la calidad de vida y la sobrevida en los niños.

Algorritmo de tratamiento

Conclusiones

Hay una creciente población de niños con enfermedades pulmonares del desarrollo, como la displasia broncopulmonar y la hernia diafragmática congénita, la CC compleja y las nuevas mutaciones. El campo de la HP pediátrica aún requiere futuros ensayos clínicos pediátricos específicos para desarrollar estrategias de tratamiento específicas y puntos finales clínicos para niños con HP.

Bibliografía

1. Erika B. Rosenzweig, Steven H. Abman, Ian Adatia, et al. Paediatric pulmonary arterial hypertension: updates on definition, classification, diagnostics and management. Eur Respir J 2018; in press. [https://doi.org/10.1183/13993003.01916-2018].
2. Douwes JM, Humpl T, Bonnet D, et al. Acute vasodilator response in pediatric pulmonary arterial hypertension: current clinical practice from the TOPP Registry. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1312–1323.
3. Abman SH, Hansmann G, Archer SL, et al. Pediatric pulmonary hypertension: guidelines from the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation 2015; 132: 2037–2099.
4. Yung D, Widlitz AC, Rosenzweig EB, et al. Outcomes in children with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2004; 110: 660-5.