Guías sobre Diabetes, Prediabetes y Desarrollo de Enfermedad Cardiovascular de la ESC y la EASD ¿Es el Primer Paso a un Nuevo Concepto de Manejo del Paciente con Diabetes Mellitus Tipo 2?

En el marco del Congreso Europeo de Cardiología que se llevo a cabo el año pasado en Paris y que a su vez coincidió con el Mundial de Cardiología, se presentó durante la primera jornada una nueva guía enfocada en el paciente con diabetes mellitus (DM) y enfermedad cardiovascular (EC).   El entendimiento del continuo crecimiento en la prevalencia de diabetes y su asociación con la enfermedad cardiovascular sumado a las crecientes y nuevas evidencias en el manejo de riesgo cardiovascular de esta población hizo necesaria la actualización de las guías. 

A continuación, mencionaremos los conceptos y cambios que consideramos más relevantes. 

¿Los pacientes con DM tienen todos el mismo riesgo cardiovascular? Si bien la respuesta pareciera ser sencilla de responder con un NO, el gran interrogante surge cuando nos planteamos cual es la mejor herramienta para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo en quienes las estrategias de prevención cardiovascular debieran ser más agresivas. Durante muchos años se viene discutiendo sobre estratificadores clínicos de riesgo que me permita una mejor aproximación a la valoración. Existen varios, derivados de poblaciones diferentes lo cual hace que muchas veces no sean extrapolables a la población de nuestros pacientes. Esto, entre otras cosas, ha llevado que este tipo de herramientas sean poco utilizadas en la práctica diaria. Es por ello que  uno de los aspectos novedosos de esta guía fue la nueva estratificación de riesgo cardiovascular sugerida para esta población de pacientes, a través del cual se definen los objetivos de manejos de los factores de riesgo (FR). TABLA 1

TABLA 1: Categorías de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes. 

Esta nueva categorización asume que todos los pacientes con diabetes parten al menos de un riesgo cardiovascular moderado. Por otro lado, la utilización de la pesquisa de ateromatosis subclínica es una herramienta que  modifica el riesgo CV (aumentando de categoría). 

Con respecto al manejo de los FR uno de los cambios más importantes se evidencia en el manejo de lípidos sugiriéndose el uso de estatinas con el fin de alcanzar objetivos de LDL más estrictos en las diferentes categorías de riesgo (TABLA 2) 

TABLA 2: Objetivos de LDL colesterol en pacientes con diabetes: 

En pacientes de muy alto riesgo que no logaron alcanzar el objetivo de C-LDL pese a recibir la máxima dosis de estatina tolerada en combinación con ezetimibe o en aquellos intolerantes a estatinas se recomienda agregar un inhibidor de PCSK9. 

La recomendación para la utilización de aspirina también tiene en cuenta las categorías de riesgo, no recomiendan el uso de aspirina en pacientes con diabetes de riesgo moderado, en tanto podría ser considerado (IIb A) el uso en pacientes con alto o muy alto riesgo CV en ausencia de contraindicaciones. 

Por otro lado a partir de los resultados del estudio COMPASS se incluye una recomendación para considerar la utilización de bajas dosis de rivaroxaban combinado con aspirina  en pacientes con DM y  enfermedad arterial periférica de miembros inferiores con el fin de reducir las complicaciones asociadas a la afección de este lecho vascular (IIaB) Pareciera que esta recomendación adquiere hoy un mayor peso luego de las publicación del subanálisis de la población de pacientes con diabetes del estudio COMPASS en quienes el beneficio fue más marcado. 

El manejo de la presión arterial no difiere con respecto a las guías de manejo de hipertensión europeas del 2018.  Se sugieren objetivos de PA < 140/90 mmHg en todos los casos pudiéndose considerar metas más estrictas en seleccionados pacientes menores de 65 años. 

Además de la estratificación de riesgo cardiovascular y las metas lipídicas más agresivas, es en el algoritmo de manejo de la hiperglucemia del paciente con diabetes tipo 2 donde surgen los cambios más significativos de las guías.  La creciente evidencia del impacto de los inhibidores de SGLT-2 (iSGLT-2) como de los agonistas de los receptores de GLP-1 (arGLP-1) en el riesgo CV, inclusive en la población con diabetes sin eventos previos, ha generado un cambio de paradigma en el tratamiento de la hiperglucemia del paciente con DM . 

Algoritmo abreviado de manejo de hiperglucemia

Podemos observar que se ha desplazado a la metformina como fármaco de primera elección en el grupo de pacientes con DM y ECV previo como así también en los pacientes con DM de alto o muy alto riesgo CV sugiriéndose en estos grupos iniciar con iSGLT-2 o arGLP-1 con probado beneficio CV. En caso de pacientes con DM tratados previamente con metformina se sugiere adicionar un iSGLT-2 arGLP-1 en estos grupos mencionados independientemente del valor de la HbA1c

CONCLUSIÓN: 

Sin dudas las guías están enfocadas a un manejo agresivo de los factores de riesgo con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular del paciente con diabetes. Los cambios en las categorías de riesgo cardiovascular, junto con objetivos de C-LDL más estrictos en una mayor población de pacientes con DM como así también la utilización de iSGLT-2 o arGLP-1 como fármacos de primera línea para el control glucémico son quizás los cambios más relevantes. Sobre este último punto lo desafiante y quizás controvertido es el desplazamiento de la metformina como fármaco de primera elección en especial en pacientes con DM sin eventos previos para los cuales las evidencias aún se están construyendo. 

Bibliografía

  1. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal. 2019;41:255-323

Autores: Augusto Lavalle Cobo – Hugo Sanabria – Paola Harwicz. 
Consejo de Cardiometabolismo

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