Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med. 2022 Apr 2.
Tita AT, Szychowski JF, Boggess K et al. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med. 2022 Apr 2.DOI: 10.1056/NEJMoa2201295. Online ahead of print.
Consejo Argentino de Hipertensión Arterial
El estudio CHAP (Chronic Hypertension and Pregnancy) recientemente publicado en el New England Journal of Medicine, da cuenta por un lado del beneficio en la reducción de la preeclampsia (PE) severa, del parto prematuro, del abruptio placentae o de la muerte fetal o neonatal con un objetivo de presión arterial (PA) <140/90 mmHg mediante el uso de fármacos antihipertensivos en mujeres embarazadas con hipertensión arterial (HTA) crónica leve en comparación con una estrategia conservadora basada en el uso de drogas sólo en caso de HTA severa. Pero también señala que este valor de PA es seguro para el feto no mostrando mayor riesgo de niños pequeños para la edad gestacional (PEG).
La HTA crónica del embarazo es una entidad que se asocia entre 3 y 5 veces con un mayor riesgo de muerte materna, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, edema pulmonar o lesión renal aguda. En Estados Unidos se estima que esta entidad complica a más del 2% de los embarazos
El tratamiento de la HTA considerada leve en el embarazo presenta controversias y esto ha conducido a que distintas sociedades científicas y guías de práctica clínica no tengan uniformidad en cuanto al criterio de inicio de tratamiento ni valores objetivos de PA. Para los que abogan por no tratar la HTA leve, se amparan en el hecho de que el tratamiento reduce el riesgo de HTA severa pero no se traduce tan claramente en un mejor pronóstico materno ni fetal, presentando además un mayor riesgo de niños PEG. Con respecto a la HTA severa ( ≥160 y/o 105 mmHg) sí hay una acuerdo generalizado en la necesidad del tratamiento farmacológico.
Esto ha llevado a los investigadores del estudio CHAP, liderados por el Dr. Tita, a realizar un estudio aleatorizado, multicéntrico, abierto que busca demostrar la hipótesis de que una estrategia de tratamiento farmacológico antihipertensivo en la mujer embarazada con hipertensión arterial crónica leve dirigida hacia a un valor objetivo de presión arterial de <140/90 mmHg, se asocie con mejores resultados del embarazo frente a reservar el tratamiento sólo para hipertensión grave, sin aumentar el riesgo fetal.
Para comprobar esta hipótesis se enrolaron 2408 mujeres embarazadas con hipertensión crónica leve (diagnóstico conocido o de novo) que fueron aleatorizados en dos grupos principales: el primero con un objetivo de presión arterial de <140/90 mmHg a las cuales se les prescribió una droga antihipertensiva de primera línea recomendada para su uso en el embarazo, siendo el labetalol o la nifedipina de liberación prolongada los medicamentos antihipertensivos preferidos en el protocolo (grupo de tratamiento activo). El segundo llamado control, fue designado a no recibir dicho tratamiento, a menos que se desarrollara durante el seguimiento hipertensión grave (presión arterial sistólica, ≥160 mmHg; y/o presión arterial diastólica, ≥105 mmHg). La presión arterial fue medida con un equipo oscilométrico automático validado (Omron HEM-907).
Los criterios de valoración primarios fue un punto combinado de preeclampsia con características graves, hasta dos semanas después del nacimiento, parto prematuro médicamente indicado a menos de 35 semanas de gestación (por enfermedad materna o fetal), desprendimiento de placenta, o muerte fetal o neonatal. Como criterios de valoración de seguridad se evaluó el bajo peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.
Dentro de los criterios de valoración secundarios se incluyeron una combinación de muerte materna o complicaciones graves
Resultados
De 2.325 mujeres analizadas se observó una reducción del 18% del evento primario en el grupo de tratamiento activo en comparación con en el grupo de control, (30,2% vs. 37%), razón de riesgo ajustada de 0,82 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,74 a 0,92; p <0.001). La incidencia de complicaciones maternas graves fue del 2,1 % y el 2,8 %, respectivamente (razón de riesgo, 0,75; IC del 95 %, 0,45 a 1,26), y la incidencia de complicaciones neonatales graves fue del 2,0 % y el 2,6 % (razón de riesgo, 0,77; IC del 95 %, IC, 0,45 a 1,30).
El porcentaje de bajo peso al nacer para la edad gestacional por debajo del percentil 10 fue ligeramente superior en el grupo de tratamiento activo con un 11,2% y del 10,4% en el grupo de control (razón de riesgo 1,04; 0,82 ), sin significación estadística con un valor de p: 0,76.
El estudio demuestra, al igual que lo había hecho el estudio CHIPS publicado en el 2015, una reducción en la hipertensión materna grave del 8% en el tratamiento activo con respecto al grupo control (36,1% vs 44,2%). La incidencia de cualquier preeclampsia en los dos grupos fue del 24,4% y 31,1%, respectivamente (razón de riesgo, 0,79; IC del 95%, 0,69 a 0,89), y la incidencia de el parto prematuro fue del 27,5% y el 31,4% (razón de riesgo, 0,87; IC del 95 %, 0,77 a 0,99).
Dentro de las fortalezas comentadas por los autores se incluyen el gran tamaño de la muestra, la realización del estudio en múltiples centros, la estrecha supervisión por una junta independiente de monitoreo de datos y seguridad, y el uso de la adjudicación ciega centralizada para confirmar los resultados clave. Las limitaciones del estudio estarían dadas en primer lugar por ser un estudio abierto, y esto los investigadores lo explican debido a aspectos éticos y logísticos, y que el protocolo del estudio no incorpora la utilización de mediciones domiciliarias de la presión arterial.
Conclusiones
A modo de conclusión, los autores señalan que los hallazgos de este estudio apoyan el tratamiento de mujeres embarazadas con hipertensión crónica con un objetivo de presión arterial de menos de 140/90 mmHg, incluida la continuación de su terapia antihipertensiva establecida. Sin embargo, remarcan la necesidad de más estudios para evaluar el efecto a largo plazo del tratamiento antihipertensivo sobre resultados cardiovasculares en mujeres embarazadas con hipertensión crónica leve y de sus efectos en la descendencia.
Dra. Tatiana Lemo
Dra. Mariana P. Pérez
