La miocardiopatía hipertrófica (MH) es un trastorno genético con una prevalencia alta, en torno a 1:500 que se caracteriza por una expresión variables de fenotipos dentro del espectro de pacientes que la padecen.
El riesgo de muerte súbita de estos pacientes nos ocupa como cardiólogos a la hora de definir el tipo de seguimiento y tratamiento que éstos merecen.
Históricamente la posición predominante frente a la actividad física fue restrictiva para los pacientes portadores de MH, guiada por los reportes de prevalencia de pacientes con este diagnostico en las series de estudio de eventos de muerte súbita deportiva y la creencia que la actividad física podría no solo ser gatillo de arritmias si no también un factor que empeorara la expresión fenotípica de la enfermedad.
La prescripción de ejercicio para aquellos pacientes que son sedentarios o la recomendación de ejercicios seguros para los pacientes que son activos o practican deporte en forma competitiva es actualmente un tema de debate.
En los últimos años y con evidencia publicada recientemente las recomendaciones de la guías estadounidenses como las europea fueron flexibilizandose y en los documentos publicados por sendas sociedad cientificas en 2020 se postula la recomendación de actividad física con distintos grados de intensidad según el riesgo de los pacientes y un modelo de toma de decisiones médicas compartidas para aquellos paciente que quieran practicar deporte de alta intensidad en forma competitiva.
El estudio LIVE HCM publicado en mayo de 2023 aporta nueva evidencia en relación a la actividad física de tipo vigoroso en pacientes con MH. El estudio aborda la relación entre el ejercicio intenso, la mortalidad y/o arritmias ventriculares en pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Se clasificaron a los pacientes en tres grupos según su nivel de actividad física: sedentarios, ejercicio moderado y ejercicio intenso. El objetivo principal fue evaluar un punto final combinado de eventos que incluyen muerte, muerte súbita recuperada, síncope arrítmico y descarga apropiada de desfibrilador automático implantable (DAI).
Se incluyeron 1.660 participantes, mayoritariamente varones (60%) con una edad media de 39 años. De estos, 252 (15%) eran sedentarios, 709 (43%) realizaban ejercicio moderado y 699 (42%) practicaban ejercicio intenso, de los cuales 259 (37%) participaban en deportes de competición. Después de un seguimiento promedio de 38 meses, 77 pacientes (4,6%) alcanzaron el objetivo principal, distribuidos entre 44 (4,6%) en el grupo de ejercicio no intenso y 33 (4,7%) en el grupo de ejercicio intenso.
El análisis multivariado del punto final primario mediante regresión de Cox concluyó que el ejercicio intenso en individuos con MH no aumenta el riesgo de muertes o arritmias ventriculares en comparación con el ejercicio no intenso, con una hazard ratio ajustado de 1,01 (intervalo de confianza del 95%: 0,68-1,48).
Este estudio, denominado “Lifestyle and Exercise in Hypertrophic Cardiomyopathy (LIVE-HCM)”, se centra en la controvertida práctica de ejercicio intenso o competitivo en pacientes con MH. Es un estudio prospectivo y multicéntrico de cohortes que incluye un gran número de participantes reclutados en 42 centros de referencia para la MH.
Este estudio sugiere un cambio en el paradigma y analiza subgrupos que han sido poco estudiados previamente. También incluye a pacientes con genotipo positivo/fenotipo negativo, en los que no se registraron eventos, lo que respalda la práctica de ejercicio intenso según las guías americanas y europeas (clase IIa). Además, el subgrupo de ejercicio intenso a nivel competitivo no mostró un mayor riesgo de arritmias en comparación con el grupo de ejercicio no intenso (hazard ratio 0,71, intervalo de confianza del 95%: 0,39-1,32). Sin embargo, se deben considerar las limitaciones del estudio, como el auto reclutamiento del 24% de los participantes y el mayor número de pacientes en el grupo de ejercicio intenso, posiblemente debido a restricciones previas en la práctica deportiva intensa en hasta un 40% de los casos.
Aunque no se puede determinar la duración, frecuencia e intensidad óptimas del ejercicio en pacientes con MH a partir de estos datos, se puede concluir que la intensidad no está asociada con un mayor número de muertes o arritmias ventriculares.
Este estudio suma evidencia de muy buena calidad con una muestra considerable de pacientes con perfiles de riesgo diferentes a las publicaciones previas que apoyan la tendencia a modificar el paradigma de recomendación de actividad física en los pacientes con MH. Además aporta información que es muy útil a la hora de discutir con pacientes deportistas y sus allegados los aspectos relacionados a la seguridad de su práctica deportiva para poder alcanzar una decisión informada y compartida.
