Ecografía Pulmonar para Cardiólogos: su utilidad en la epidemia COVID 19

La ecografía pulmonar se ha desarrollado en forma silenciosa para los cardiólogos en la última década. Quizás algunos curiosos han tomado esta herramienta desarrollada en el mundo por los Dres. Daniel Linchestein, Geovanni Volpichelli y Eugenio Picano, entre otros, como un elemento más de ayuda en su práctica diaria. La ecografía pulmonar nos permite el diagnóstico de neumotórax, consolidaciones, patología intersticial, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), fibrosis pulmonar, etc.

En esta epidemia COVID19 por el virus SARS-COV2 se ha observado en los países más afectados hasta el momento que la ultrasonografía tiene una mayor utilidad diagnóstica que la auscultación pulmonar para evaluar el compromiso pulmonar. Asimismo, presenta claras ventajas logísticas frente a la radiología y tomografía, al poder realizarse bed-side.

La mayoría de los cardiólogos disponemos de un ecógrafo en nuestro ámbito laboral y aunque no realicemos ecocardiografía, conocer los detalles básicos del examen ultrasonográfico pulmonar será de suma utilidad en los próximos meses de nuestra práctica médica.

Aprendiendo Ecografía Pulmonar contrarreloj:

  1. ¿Sirve cualquier ecógrafo para realizar ecografía pulmonar? Mientras más viejo, mejor. Como observaremos artefactos acústicos los equipos antiguos usan menos software para filtrarlos y se los observa muy bien.
  2. ¿Qué transductor necesito? Puede utilizarse un transductor sectorial cardiológico, un convexo o micro convexo o un lineal. Quizás tenga alguna limitación para evaluar en profundidad, pero será muy útil para ver el movimiento pleural y descartar un neumotórax, por ejemplo.
  3. ¿Necesito entrenarme muchas horas? No tenemos tiempo, vamos a aprender lo más importante para que tengamos rápido una herramienta útil y confiable frente a  esta situación excepcional a la que nos enfrentamos.
  4. ¿Qué información me va a aportar en los pacientes COVID19 +? Fundamentalmente podremos usar la ecografía pulmonar junto a la saturometría no invasiva como métodos de triage para identificar rápidamente pacientes con hipoxemia e injuria pulmonar que requieran internación y poder enviar a cuarentena domiciliaria aquellos de bajo riesgo.

Recordemos además que en pocas semanas ingresarán a nuestras unidades coronarias pacientes COVID19 + con patología cardiovascular como insuficiencia cardiaca, arritmias o síndromes coronarios agudos. Y en este escenario la ecografía pulmonar también será útil.

Ecografía Pulmonar de 0 a 100 en pocos minutos

-Áreas de insonación en el tórax: Es habitual que se describan distintos protocolos desde el original con 28 sectores al de 4, como usamos en eco estrés. En pacientes COVID 19+ proponemos el siguiente esquema:

La exploración de cada región debe realizarse con la muesca de transductor dirigida hacia la cabeza del paciente (abordaje longitudinal).

Patrones Ecográficos útiles para COVID19+:

Nos concentraremos en 4 patrones ecográficos útiles para esta situación.

1. – Patrón normal o pulmón seco y aireado-

POCUS II. P Merlo y col. Ed Corpus 2020.

Imagen 1. Pulmón aireado normal, observamos la línea pleural y líneas A normales, la línea pleural es híperecogénica, delgada, lisa y homogénea (ambas son líneas horizontales, las líneas A son paralelas a la línea pleural, equidistantes entre sí y al espacio entre la pleura y la piel).

Tomado del cap Ecografía Pulmonar Avanzada. 
Lic Cristian Benay, libro: Ecocardiografía Crítica

En un paciente COVID19+ con este patrón de pulmón seco o aireado normal se descarta compromiso intersticial. Si la saturometría es normal, el paciente podría ser manejado en forma ambulatoria.

2. -Patrón Intersticial:

Este patrón se caracteriza por la aparición de líneas B que son verticales y borran las líneas A normales.  Además debemos observar las características de la línea pleural (horizontal que sigue observándose aún en presencia de líneas B). Para evitar falsos positivos, las Líneas B deben: ser 3 o más en cada espacio entre costillas (espacio de Merli), borrar las líneas A y ocupar toda la pantalla con forma de rayo láser. Las líneas B se originan en la pleura y se movilizan con ésta, su presencia indica edemas de los septos interlobares y en los pacientes COVID+ nos informan de afectación intersticial.

Imagen 2. Eco pulmonar con líneas B múltiples

Nótese la desaparición de las líneas A normales.

Imagen gentileza del Dr. Sebastián García Zamora

 Este patrón puede estar presente aún en el paciente asintomático, y nos plantea la necesidad del manejo intrahospitalario del paciente, en especial cuando las líneas son múltiples (>5), bilaterales y asociadas a desaturación arterial.

3. – Patrón de Consolidación:

En este patrón podemos observar que el parénquima pulmonar adopta características similares al bazo o al hígado, tanto con imágenes nodulares que interrumpen la línea pleural o en ubicaciones más profundas. En pacientes COVID19 + suele observarse en regiones laterales o posteriores basales que es donde suele comenzar la afectación parenquimatosa de consolidación. Lo encontraremos en su mayoría a nivel de la línea axilar posterior en el paciente en supino, debido al efecto gravitatorio, al igual que los derrames pleurales.

Imagen 3. Pulmón consolidado con imágenes hiperecogénicas, brillantes en su interior, que pueden aparecer y desaparecer durante la respiración (broncograma aéreo).

Este patrón ecográfico pulmonar plantea un compromiso grave en los pacientes con COVID19+, fundamentalmente cuando las imágenes de consolidación son extensas, acompañadas de engrosamiento y discontinuación de la línea pleural. Estos pacientes tienen alto riesgo de requerir internación en área crítica y asistencia respiratoria mecánica.

4. – Patrón de derrame pleural:

Se observa habitualmente en las áreas declives y se caracteriza por una imagen anecoica. En el COVID 19 es poco común encontrar derrame pleural.

Imagen 4. Eco pulmonar con imagen anecoica correspondiente a derrame pleural.

A. Líquido anecoico
B. Hígado
C. Diafragma
D. Pulmón Colapsado

¿Cómo usamos la ecografía pulmonar en esta epidemia de COVID19 ?

– Como elemento de Triage de los pacientes COVID+ con o sin síntomas

🡪 Si observa un pulmón aireado y seco con saturometría normal, su paciente tiene bajo riesgo y podría manejarlo en forma ambulatoria.

🡪 Si observa líneas B múltiples (>5) sospeche compromiso intersticial, aún en asintomáticos con saturación normal. Dispense los medios para un control más estrecho de ese paciente.

🡪 Si observa imágenes de consolidaciones, su paciente desatura o tiene mala mecánica ventilatoria, ingrese ese paciente a una unidad crítica porque tiene alto riesgo de requerir asistencia respiratoria mecánica.

Banderas Rojas en Ecografía Pulmonar en COVID19

-Ausencia de líneas A 

-Presencia de múltiples líneas B (waterfall)

-Engrosamiento y disrupción de la línea Pleural

-Consolidaciones subpleurales (características en COVID19)

Finalmente, los invitamos a que se animen a utilizar la ecografía pulmonar. Si tienen un ecógrafo no lo desaprovechen, la curva de aprendizaje la realizarán mientras ayudan a pacientes y colegas con esta poderosa e inocua herramienta.

Dr Pablo Merlo MTSAC
Medico Cardiólogo
Vicepresidente de la Asociación Argentina de Ultrasonografía Crítica

Dr Francisco Tamagnone MTSATI
Medico Intensivista
Presidente de la Asociación Argentina de Ultrasonografía Critica

Bibliografía:

1- Lichtenstein D, Mezière G, Lagoueyte J, Biderman P, Goldstein I, Gepner A. A-Lines and B-Lines. Chest. 2009; 136(4):1014-1020

2- Volpicelli G., Elbarbary M., Blaivas M., et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine. 2012;38(4):577–591. doi: 10.1007/s00134-012-2513-4

3- Danilo Buonsenso, Davide Pata, Antonio Chiaretti , COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. Lancet Respir Med 2020, Published Online March 20, 2020 https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30120-X 

4- Pablo Merlo [et al.] 1a ed. POCUS II : Ecocardiografía Crítica básica y avanzada : transtorácica y transesofágica. – Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 2020. 500 p. ISBN 978-987-86-2675-8 

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