Kim et al. How to Diagnose and Manage QT Prolongation in Cancer Patients
JACC: CARDIOONCOLOGY, Vol. 3, No. 1, 2021 March 2021:145 – 9
https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2021.01.002
Es casi una regla que los avances en una disciplina son seguidos de nuevos interrogantes y desafíos. El tratamiento de las enfermedades neoplásicas no es una excepción. En la medida en que contamos con nuevos tratamientos para el cáncer, la sobrevida de los pacientes aumenta. Sin embargo, muchos de estos tratamientos se relacionan con complicaciones cardiovasculares. Entre estas complicaciones, se destaca la prolongación del QT ya que puede producir la temida arritmia ventricular polimorfa conocida como torsada de puntas (Tdp), aumentando el riesgo de muerte súbita.
Ya que la monitorización del QT en estos pacientes suele realizarse de manera ambulatoria, este articulo presenta un algoritmo para el manejo de estos pacientes para identificar cuales presentan un riesgo aumentado para realizar un seguimiento cercano.
Este algoritmo comienza con la obtención de un ECG de 12 derivaciones previo a la infusión de agentes cardiotóxicos y una vez obtenido el mismo, se recomienda medir el QT en las derivaciones DII y V5, desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Ya que el QT varia con la frecuencia cardiaca, se necesita corregir el mismo, para esto existen fórmulas, siendo la de Bazett la más conocida (QTc=QT/RR1/2) y adecuada para frecuencias cardiacas entre 60 y 100 lpm, los autores recomiendan el uso de la fórmula de Friedericia (QTc = QT/RR1/3) siendo más certera a frecuencias cardiacas más altas. Una vez medido el QT se define como prolongación de este a valores por encima de los 450 ms en varones y 460 ms en mujeres.
Muchas drogas oncológicas producen prolongación del QT (https://www.crediblemeds.org/) y los mecanismos moleculares subyacentes son muy variados, haciendo que el grado de prolongación del QT sea muy heterogéneo dependiendo de cada droga involucrada.
En caso de estar el QT prolongado previo al inicio de las drogas cardiotóxicas es necesario corregir los distintos factores que pueden contribuir a la aparición de este trastorno. Los disbalances iónicos debido a los vómitos, diarrea, nefropatía o a la hipofagia son comunes en estos pacientes y es necesario su corrección. Los fármacos que eliminan electrolitos como los diuréticos o los corticoesteroides deberían suspenderse en la medida de lo posible, otras drogas de uso frecuente en estos pacientes pueden prolongar el QT por distintos mecanismos: Ondansetron, prometazina, voriconazol, risperidona. Los pacientes con cardiopatía estructural tienen un riesgo aumentado de sufrir prolongación del QT, evento causado por la disminución (downregulation en inglés) de los receptores de superficie que determina una diminución de las corrientes de potasio en corazones hipertrofiados. Existen otras entidades sistémicas como el hipotiroidismo que están relacionadas tanto con disbalances hidroelectrolíticos como con prolongación del QT per se y arritmias ventriculares. Todos estos trastornos deberían ser revisados y en la medida de lo posible, corregidos previo al inicio de quimioterápicos en los pacientes que presenten prolongado el QT de manera basal.
En estos pacientes con el QT prolongado basalmente o en aquellos que lo prolongan luego de la infusión de drogas quimioterápicas, se recomienda seguimiento cercano, repitiendo ECG de manera periódica o incluso monitoreo electrocardiográfico durante la infusión de las drogas. En caso de la presencia de síntomas (mareos, sincope y presincope, dolor de pecho o palpitaciones) QTc mayor a 500ms o Tdp en el monitoreo se recomienda reevaluar la terapia oncológica en un equipo multidisciplinario y suspender toda la medicación que prolongue el QT. En el caso de particular de la evidencia de una Tdp, se debe administrar sulfato de magnesio de manera inmediata. En paciente sin QT congenito, se puede usar la mexiletina, antiarrítmico de la clase Ib, sin embargo, no contamos con esta droga en nuestro país. Si la inestabilidad eléctrica persiste, se recomienda su pase a Unidad de cuidados intensivos y el inicio del uso de agentes adrenérgicos como el isoproterenol o la estimulación cardiaca transitoria para aumentar la frecuencia cardiaca y acortar el QT.
Dado que por múltiples etiologías los pacientes con cáncer tienen un riesgo aumentado de tener prolongación del QT y el seguimiento de este evento es la mayoría de las veces ambulatorio, los autores buscan destacar en este articulo la importancia de detectar la prolongación del QT de manera temprana para poder evitar la Tdp y permitiendo al paciente continuar su tratamiento oncológico.
Este trabajo también destaca que, en los pacientes de alto riesgo, la decisión multidisciplinaria y la individualización de cada caso se debe realizar para evaluar cautelosamente los riesgos y beneficios de los cambios en la terapéutica en beneficio del paciente.
Comentario Dr. Ivan Alfredo Tello Santacruz – Dr. Juan Pablo Guzman
