Comentario de articulo – Evaluación ecocardiográfica de válvula mitral

J Am Coll Cardiol Img 202; 14: 843-53

El ecocardiograma transtorácico y transesofágico es una herramienta fundamental para valorar una insuficiencia mitral. Establecer su mecanismo y grado de severidad es esencial para un adecuado manejo terapéutico.

En la evaluación se plantean tres interrogantes que deben responderse de la manera más acertada posible durante la evaluación ecocardiográfica:

  1. Cuál es el mecanismo de la IM?

Puede ser primaria, secundaria o mixta. El mecanismo primario obedece a alteraciones a nivel de las valvas o del aparato subvalvular.  La forma secundaria puede deberse a disfunción global o regional del VI, dilatación con tironeamiento de las cuerdas,  disincronía en la contracción y dilatación anular  secundaria a agrandamiento de las cavidades.  Por supuesto que en ocasiones se encuentran implicados varios mecanismos.

  1. Cuál es el grado de severidad de la valvulopatía?

Siempre que sea posible, se debería cuantificar la IM a través de la medición del ORE,  el Volumen regurgitante y la fracción regurgitante, que es el porcentaje de regurgitación en relación al volumen sistólico.  Lamentablemente, estas mediciones por ecocardiografía tienen sus limitaciones, y en caso de discordancia se podría utilizar la resonancia magnética para cuantificar los volúmenes. 

  1. Qué consecuencia tiene la IM en la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y circulación pulmonar?

La IM ocasiona una sobrecarga de volumen en las cavidades izquierdas. Por lo tanto, a menos que la IM sea aguda, una IM significativa estará asociada a agrandamiento tanto de la aurícula como del ventrículo izquierdo. También es esperable un aumento de las presiones pulmonares.

TIPS PARA LA EVALUACIÓN DE LA IM

  • Evaluar el aparato mitral usando múltiples vistas y elevado frame rate (>50 Hz), sin Doppler color para valorar adecuadamente las estructuras.
  • No confundir prolapso de valva anterior mitral (IM primaria) con pseudoprolapso. Esto ocurre cuando existe un cierre restrictivo de la valva posterior por alteración de la pared del VI (IM de etiología secundaria).
  • Muchas veces la IM no es holosistólica. En este caso, la medición aislada del ORE y de la vena contracta pueden sobreestimar la gravedad.
  • Una imagen espectral densa, holosistólica y de morfología triangular en la IM sugiere una IM grave. Los jet hipodensos, bifásicos o que no sean holosistólicos generalmente no corresponden a IM graves.
  • Puede usarse la fórmula simplificada del PISA (r2/2). Usar el zoom para medir la hemiesfera de la manera más precisa posible.  Un radio ≥8 mm en general sugiere una IM severa, a menos que el jet no sea holosistólico o que la velocidad pico sea muy alta (por ejemplo en caso de una estenosis aórtica o HTA severa asociada).
  • Tener cuidado al medir el ORE, cuando el orificio regurgitante es elíptico (como pasa muchas veces en la IM secundarias), o cuando existen varios sitios de regurgitación. En este último caso, si bien los ORE y las venas contractas pueden sumarse, no hay muchos estudios al respecto.
  • Tener en cuenta que en ocasiones, la gravedad de la IM es dinámica (sobre todo la secundaria).
  • Hacer un análisis integrado de todos los hallazgos ecocardiograficos (Ej: un patrón de llenado con retraso en la relajación sugiere que la IM no es grave).
  • La ecocardiografía tiene un rol limitado para cuantificar volúmenes ventriculares. Lo más apropiado sería su medición por resonancia.
  • Localizar la convergencia proximal del jet es muy útil para definir el lugar exacto del o de los defectos que ocasionan la regurgitación.

Dr Ariel K Saad

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