Asociación entre dispersión mecánica miocárdica y arritmogenicidad ventricular en la miocardiopatía chagásica

Association between myocardial mechanical dispersion and ventricular arrhythmogenicity in Chagas cardiomyopathy.

Alves de Azevedo A, Lins Barros M, Klaboe, L., Edvardsen T., Costa H., de Mattos Paixao G., Santos Juinior O., Pereira Nunes M., da Costa Rocha M.

Int J Cardiovasc Imaging (2021).

https://doi.org/10.1007/s10554-021-02246-8

La enfermedad de Chagas es un problema importante de salud pública en América Latina, que afecta a cerca de ocho millones de personas, con un importante impacto médico-social. Su evolución clínica es variable y los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante un tiempo prolongado. Sin embargo, alrededor del 20% al 30% de los infectados desarrollan la forma cardíaca de la enfermedad, que se manifiesta por la presencia de trastornos de la conducción así como insuficiencia cardíaca, arritmias, tromboembolismo y muerte súbita, siendo esta la principal causa de muerte en esta forma de la enfermedad.

La miocardiopatía es la manifestación más importante de la enfermedad de Chagas; presenta características propias que la distinguen de las cardiopatías de otras etiologías, como la arritmogenicidad compleja, alta frecuencia de muerte súbita, el carácter continuo inflamatorio y fibrosante y la denervación del sistema nervioso intrínseco del corazón.

El mecanismo de la arritmia ventricular está relacionado con la miocarditis inflamatoria, que crea el sustrato arritmogénico. La fibrosis está presente en pacientes con miocardiopatía de Chagas y su extensión en la resonancia magnética cardíaca se correlaciona con el riesgo de arritmias. Además de este sustrato fibrótico, la dispersión eléctrica es causada por áreas de conducción lenta, que conduce a la inestabilidad eléctrica. La fibrosis miocárdica y las áreas de conducción lenta provocan cambios mecánicos, tanto en longitud como en función. Por lo tanto, las diferencias regionales en las propiedades eléctricas pueden causar heterogeneidad de la contracción miocárdica, una condición conocida como dispersión mecánica.

El strain bidimensional es una excelente herramienta para la evaluación de la función ventricular global y segmentaria. La dispersión mecánica miocárdica es una medida sensible de la heterogeneidad de la contracción ventricular y, en estudios recientes, se ha demostrado que predice arritmias ventriculares en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática  y después del infarto de miocardio. Existen pocos estudios en la literatura que relacionen la dispersión mecánica con la fibrosis miocárdica y el método aún está poco estudiado en pacientes con miocardiopatía de Chagas.

En este estudio, los autores apoyan la hipótesis de que cuanto mayor es la dispersión mecánica, mayor es la arritmogenicidad en la miocardiopatía chagásica.

Se realizó un estudio transversal que incluyó pacientes con miocardiopatía chagásica seleccionados en el Centro de Referência e Treinamento para Tratamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias de la Universidade Federal de Minas Gerais (Universidad Federal de Minas Gerais). de marzo de 2016 a agosto de 2017. Se estudió la correlación entre la dispersión mecánica, variables ecocardiográficas (FEVI; LVDd, LVSd, relación E / e ’y GLS) y la frecuencia y complejidad de las extrasístoles ventriculares. Luego se han dividido en cuartilos, según el valor de dispersión mecánica y se realizó el análisis de correlación con variables ecocardiográficas y variables en arritmogenicidad.

Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años, serología positiva para Trypanosoma cruzi con al menos dos de las tres técnicas diferentes disponibles (reacción de inmunouorescencia indirecta, hemaglutinación indirecta e inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA), ser portadores micardiopatía chagásica, definida por la presencia de aumento del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (LVDd) (LVDd > 58 mm en hombres y LVDd > 52 mm en mujeres) y FEVI deprimida (FEVI < 52% en hombres y <5 4 en mujeres 28). Los criterios de exclusión fueron la negativa a firmar el término de consentimiento por escrito, portador de cardiodesbrilador implantable o marcapasos, fibrilacion o aleteo auricular, bloqueo de rama izquierda y presencia de enfermedades sistémicas como hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria, enfermedades reumáticas, diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos hidroelectrolíticos o anemia significativa. Todos los pacientes fueron sometidos a examen físico, electrocardiograma, ecocardiografía convencional mediante la técnica de speckle tracking y dos Holter de 24 horas.

Se evaluaron 77 pacientes ambulatorios clínicamente compensados (CF I / II según clasificación de la NYHA). La edad media fue de 56 años y 46 pacientes eran varones (60%). 55,8% estaban en clase funcional II de la NYHA y 34 pacientes estaban en clase I en el momento de la inclusión en el estudio. Sesenta y cinco recibieron betabloqueantes (84,4%), 45 (58,4%) inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, 20 (26%) terapia con bloqueadores de los receptores de angiotensina, 36 (46,8%) diuréticos, 2 (2,6%) digitálicos y 17 (22,1%) anticoagulantes.

La mediana de extrasístoles ventriculares de los registros de Holter fue 1423 (rango 636 – 4272), 223 (4-101) duplas, 14 (1-229) bigeminia ventricular y TVNS 1 (0-3).

Las dimensiones medias de las cámaras izquierdas (LVDd = 60 mm y LVSd = 46 mm) aumentaron ligeramente y la relación E / e’ fue normal en todos los pacientes. La FEVI media fue del 43% (35%-46%) en todos los pacientes y el strain longitudinal global fue del 14 ± 3%. La dispersión mecánica media se incrementó en estos pacientes alcanzando 60 ms (50 ms-80 ms).

Se observó una correlación significativa entre la dispersión mecánica y el strain logitudinal global (R = – 0,696; p <0,001), mientras que no se observó una correlación significativa entre la dispersión mecánica y la FEVI (R = – 0,247 ; p <0,032). La dispersión mecánica se correlacionó con LVDd (R = 0.266; p <0.021) y LVSd (R = 0.250; p <0.266). No se observó correlación con respecto a E / e’ (R = 0,128; p <0,184).

En cuanto a las extrasístoles ventriculares, la dispersión mecánica mostró una correlación positiva (R = 0,317; p = 0,005) así como las extrasístoles apareadas (R = 0,349; p = 0,002), con una correlación moderada con la presencia de TVNS (R = 0,411; p = 0,001).

En la regresión logística, la DM fue la única variable asociada con la presencia de EV apareadas (OR 1,05; IC 95%: 1,003 – 1,099, p = 0,038) y bigeminia (OR 1,03; IC 95%: 1,001 – 1,058 p = 0,044). En cuanto a la presencia de TVNS, la DM y el SLG fueron estadísticamente significativos en el análisis univariado (p <0,01), siendo la DM la única asociada de forma independiente a la TVNS (OR 1,04; IC 95%: 1,004 – 1,201, p = 0,031).

Este estudio demostró que la DM se correlaciona con la arritmogenicidad en pacientes con miocardiopatía chagásica con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo de leve a grave. La DM se asoció de manera significativa e independiente con eventos de AV, incluso en pacientes con FEVI > 35%.

La fisiopatología del daño miocárdico en la cardiopatía chagásica crónica es compleja y multifactorial, donde se pueden identificar procesos como la inflamación, la isquemia, la apoptosis y fibrosis. Las nuevas técnicas en ecocardiografía el Doppler tisular, el strain rate y el speckle tracking ya demostraron su utilidad en la valoración de la función cardíaca tanto del ventrículo izquierdo como el derecho. El estudio de la deformación miocárdica es una herramienta relativamente nueva de análisis cuantitativo de la contracción miocárdica. El strain es una medida de la deformación miocárdica, y puede definirse como la diferencia de longitud de una fibra miocárdica en relación a su longitud original. El strain longitudinal global es el método más validado para la detección de daño subclínico funcional del VI en pacientes portadores de Chagas y también de otras cardiopatías. Por medio de ésta técnica se está  evaluando la dispersión mecánica, que tiene una alta correlación con las arritmias ventriculares. La dispersión mecánica por strain miocárdico, nos demuestra que el tiempo de acortamiento máximo del strain longitudinal es marcadamente mas disperso en pacientes con arritmia ventricular y TVNS, que aquellos pacientes sin arritmia. Hay escasos datos en la literatura sobre dispersión miocárdica y fibrosis en la cardiopatía chagásica. En el presente estudio se apoyó la hipótesis de que cuanto mayor es la dispersión mecánica, mayor es la arritmogenicidad en la cardiopatía chagásica. Si bien los pacientes estaban medicados con beta bloqueantes y amiodarona y estaban estables, la dispersión miocárdica fue la variable ecocardiográfica que se asoció con cantidad y complejidad de las extrasístoles ventriculares, por lo cual posiciona a ésta técnica con perspectivas para la estratificación de riesgo de estos pacientes.

Comentarios

Dr. Daniel H. AvayúMTSAC
Dr. Luciano R. AcuñaMTSAC
Dr. Marcos P. TomasellaMTSAC

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