Asistencia Mecanica Respiratoria en Pacientes con COVID-19

Introducción

Este documento describe las recomendaciones de soporte ventilatorio escalonado según el nivel de gravedad en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a la infección por SARS-CoV-2 y la disponibilidad de recursos.

Las recomendaciones de este documento están basadas en los estudios de otras pandemias víricas (Gripe, SARS, MERS), en las últimas publicaciones sobre el COVID-19 y en la evidencia científica del manejo respiratorio en pacientes con SDRA.

La prevalencia de insuficiencia respiratoria hipóxica en pacientes con COVID-19 es del 19%. Informes recientes de China mostraron que del 4% al 13% de los pacientes con COVID-19 recibieron ventilación con presión positiva no invasiva (VNI) y del 2,3% al 12% requirieron ventilación mecánica invasiva. Esta entidad llega a evolucionar a neumonía en un 19% y su representación radiológica puede no ser definida por lo que se requiere el apoyo de una TAC de tórax (ver Imagen N°1 y N°2).

La verdadera incidencia de insuficiencia respiratoria hipóxica en pacientes con COVID-19 no está clara, parece ser que alrededor del 14% desarrollará una enfermedad grave que requerirá oxigenoterapia y el 5% la necesidad de ventilación mecánica.

Los factores de riesgo asociados a la insuficiencia respiratoria que requieren asistencia mecánica respiratoria son: edad avanzada (> 60 años), sexo masculino y la presencia de comorbilidades subyacentes como diabetes, neoplasias y estados inmunocomprometidos.

La tasa de letalidad es del 2.3% pero se eleva al 14.8% en personas de 80 años o más. En pacientes críticos fue superior al 50% en aquellos que recibieron ventilación mecánica invasiva. La presencia de afecciones comórbidas preexistentes como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas, hipertensión y neoplasias se asociaron con un mayor riesgo de muerte.

El requerimiento de asistencia mecánica respiratoria es un factor de riesgo que se asocia a una mayor mortalidad porque una vez indicada se le agrega el riesgo de neumonía bacteriana asociada al respirador considerando que el tiempo promedio una vez instaurada es de 14 a 21 días. De esto surge la importancia de aplicar una estrategia escalonada y adecuada a los pacientes infectados de COVID-19.

Rx de tórax de un paciente con coronavirus

Imagen N° 1 Rx: Neumonía de base derecha. (Tos seca, fiebre y astenia)

Tipos de Estrategias de Soporte Ventilatorio

Al igual que cualquier otra patología que produzca una situación de insuficiencia respiratoria aguda, el abordaje de soporte ventilatorio debe ser escalonado en función de las necesidades clínicas de los pacientes y adaptado a la situación de la pandemia generada por la enfermedad COVID-19. La secuencia habitual de los niveles de las distintas estrategias de soporte ventilatorio y de oxigeno terapia son: la oxigenoterapia convencional con máscara reservorio- Cánulas de Alto Flujo (CAF)-Ventilación no invasiva (VNI) – Soporte Ventilatorio Invasivo (AVM). Debido a la alta aerosolizacion y alto contagio para el personal de salud de la CAF y de la VNI, es que se invierte la secuencia habitual y se deja estos mismos para situaciones especiales o se deja su indicación si se terminaran los respiradores y bajo el manejo de gente experta con los cuidados estrictos de aislamiento.

Niveles de soportes respiratorios

SECUENCIA ESCALONADA
1° Nivel:
Oxigenoterapia convencional con máscara reservorio.
2° Nivel: Soporte Ventilatorio Invasivo (AVM).
3° Nivel: Cánulas de Alto Flujo (CAF) y VNI

CAF: Su implementación será solo indicada por el médico staff del servicio de UCI luego de evaluar cada paciente en particular, así como, la situación relacionada al avance de la pandemia, su nivel y recursos disponibles.
VNI: No está indicada en este grupo de pacientes por lo que no se considera como una opción terapéutica en nuestra unidad por el alto nivel de aerosolterapia y contagiosidad.

En los últimos años antes de la pandemia, la utilización de ventilación no invasiva (VNI) y cánula nasal de alto flujo de oxígeno (CAF) ha sido de gran utilidad en los pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) leve a moderado en sus estadios iniciales, sin embargo, existe evidencia que la implementación tanto de ventilación no invasiva (VNI) y/o cánulas de alto flujo (CAF) en pacientes con COVID-19 sería contraproducente.

Estos dispositivos aumentan la aerosolización de partículas exponiendo al personal de salud. Por otro lado, estos dispositivos presentan una tasa elevada de fracaso en este tipo de patología y retrasa la indicación de la asistencia mecánica respiratoria invasiva.

1° Nivel: Oxigenoterapia convencional con máscara reservorio

En pacientes adultos con COVID-19, sugerimos comenzar con oxígeno suplementario si la saturación periférica de oxígeno (SPO2) es <92%. Se colocará oxigenoterapia convencional, teniendo como objetivo una SpO2 < 96% y en pacientes con falla respiratoria tipo II con antecedentes de EPOC una SpO2 de 88-92%.

Se utilizará máscara reservorio, debido a que este tipo de dispositivo presenta menor dispersión de partículas, independientemente del flujo al que sea colocado el oxígeno. Se iniciará con un flujo que asegure el objetivo de SpO2 >92%.

La administración de oxígeno con este tipo de máscara se considera un procedimiento generador de aerosoles de bajo riesgo para pacientes COVID-19. Se colocará barbijo quirúrgico al paciente para disminuir la dispersión de partículas durante la tos. Tener en cuenta, que al usarlos la dispersión en el plano sagital disminuye, pero no la producida de manera lateral.

Rx de tórax de un paciente con coronavirus

Imagen N°2
Rx Evidencia de un discreto infiltrado bilateral. TAC Confirma neumonía bilateral.
(Astenia, saturación de oxígeno 88%, odinofagia).

2° Nivel: Soporte ventilatorio invasivo Intubación orotraqueal (IOT)

La IOT es de Alto riesgo de aerosolización.

Elementos

  1. Máscara con reservorio y bolsa de reanimación con filtro y bolsa.
  2. TET adecuado con jeringa de 10ml conectada al balón para rápida insuflación. Verificar que el balón no esté pinchado.
  3. Videolaringoscopio (1°elección) o Laringoscopio convencional rama curva (Macintosh) Asegurar pilas y buena luz.
  4. Mandril.
  5. Facilitadores disponibles.
  6. Drogas para intubación rápida: midazolam , propofol , succinilcolina.

Operadores
Ingresaran a la habitación tres personas (Nivel 3: Alto Riesgo).

  • Un médico realizará el manejo de la vía aérea y la maniobra de intubación (debe ser el operador más experimentado).
  • El kinesiólogo encargado de la asistencia en el manejo de la vía aérea, debe realizar maniobra de Sellick e insuflar rápidamente el balón una vez protegida la vía aérea y posterior conexión al ventilador.
  • Un enfermero estará a cargo de la administración de drogas.

Nota: Los tres integrantes del equipo de salud deben estar correctamente protegidos con los barbijos: N95 y quirúrgico, doble guante, máscara protectora, camisolín hidro repelente, botas y cofia.

Procedimiento

  • Armar ventilador con filtros.
  • Posicionar al paciente de forma adecuada.
  • Verificar correcto funcionamiento de sistema de aspiración.
  • Evaluar el correcto funcionamiento de laringoscopio.
  • Corroborar la permeabilidad de la vía endovenosa por la que se administrarán las drogas.
  • Pre oxigenar utilizando máscara con reservorio para lograr una saturación de oxígeno 90%, en caso de no alcanzar dicho objetivo utilizar ambú con filtro y reservorio.
  • Drogas: seguir protocolo de secuencia rápida de intubación. Los hipnóticos más utilizados midazolan, propofol, etomidato.

Relajantes neuromusculares (RNM)

Según las últimas evidencias se ha cuestionado los beneficios del uso sistemático de la relajación neuromuscular en pacientes con SDRA moderado-severo. Por lo tanto, no está indicado el uso sistemático a todos los pacientes y su utilización debe ser ajustada a las necesidades por el efecto adverso de la miopatía.

La indicación de los RNM es clara para el paciente que presenta un drive respiratorio y una presión plateau elevada o desacoplamiento al respirador a pesar de un nivel de analgesia y sedación adecuada.

En el caso de que se inicie la infusión endovenosa de relajante neuromuscular se recomienda reevaluar su necesidad cada 24hs.

  • Realizar intubación orotraqueal (se recomienda uso de videolaringoscopio). El asistente realizará maniobra de Sellick en caso de ser necesario.

Dato: Esta maniobra podría dificultar la visión de la glotis. Una vez que se visualiza la glotis, se coloca TET e inmediatamente se da aviso al asistente para que insufle el balón con la jeringa adosada.

  • Conectar a un circuito cerrado verificando la correcta ubicación del tubo endotraqueal con los filtros colocados.

Correcto aislamiento

Imagen N°3
Los cuidados que un médico debe tener antes de la maniobra de intubación endotraqueal

Manejo de la Ventilación Mecánica

La ventilación mecánica invasiva es la terapia de elección en los pacientes con enfermedad COVID-19.

Criterios clínicos

  • Disnea moderada-grave con signos de aumento del trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico.
  • Disnea moderada-grave y frecuencia respiratoria mayor a 25-30 ciclos por minuto.

Criterios gasométricos

  • PaO2/FiO2 <200 (o la incapacidad de mantener una SpO2 de al menos 92% con máscara reservorio).
  • Fallo ventilatorio agudo (pH menor a 7,35 con PaCO2 mayor a 45 mmHg)

Considerando la morbimortalidad de la indicación de la asistencia mecánica respiratoria y el riesgo de contagio de los operadores, la IOT debe decidirse por criterios clínicos apoyado en los gases en sangre arterial, pero no invirtiendo ese orden.

Definición de distres respiratorio agudo

Criterios de Berlín

Tiempo de evoluciónEl inicio o empeoramiento de los síntomas respiratorios debe ocurrir en el transcurso de una semana de producido un evento clínico.
Imagen torácicaReconocimiento de opacidades bilaterales en TAC o radiografía, consistentes con edema pulmonar
Origen del edemaLa falla respiratoria no debe ser explicada por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos según el análisis del médico tratante, siendo necesario un método objetivo de evaluación cuando el paciente no presenta factores de riesgo.
Índice PaO2/FiO2Es requerido un nivel mínimo de PEEP para la correcta evaluación del índice PaO2/FiO2. En el SDRA leve un mínimo de PEEP de 5cmH2O, y en SDRA severo de 10cmH2O.

La estrategia ventilatoria será una medida protectora que intenta minimizar el daño asociado a la ventilación mecánica y la injuria producida por el esfuerzo ventilatorio del paciente.

Los pacientes con neumonía por COVID-19 tienen una injuria alveolar difusa con un fenotipo específico que muestra una disociación entre su mecánica pulmonar relativamente bien conservada y la gravedad de la hipoxemia. Una posible explicación de la hipoxemia severa que ocurre en los pulmones es la pérdida de la regulación de la perfusión pulmonar y la vasoconstricción hipóxica, generando hiperperfusión de áreas no ventiladas que explicándose la fisiopatología del shunt intrapulmonar que presentan estos pacientes.

Al entender que la causa de la severa hipoxemia es secundaria al shunt intrapulmonar, los soportes no invasivos como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o la VNI no deben indicarse. Los pacientes al no encontrarse sedados éstos soportes son potencialmente dañinos porque se generan altas presiones intratorácicas negativas, agravando la lesión pulmonar y retrasando la indicación de la asistencia mecánica respiratoria invasiva aumentando la mortalidad.

Neumonía bilateral con distrés por covid 19

Imagen N°4
TAC de tórax neumonía bilateral.
(fiebre, tos, disnea que requirió soporte respiratorio invasivo).

Objetivos del paciente bajo ventilación mecánica invasiva

  1. Protección pulmonar: Presión Plateau < 28 cmH2O, Driving Pressure: < 15 cmH2O.
  2. Oxigenación: SpO2 88-95% – PaO2 55 – 85 mmHg.
  3. Ventilación: PaCO2 ≤ 60 mmHg y pH ≥ 7.20.

Ajustes ventilatorios y estrategias complementarias

  • Volumen corriente (VT) Se iniciará el soporte ventilatorio a un VT de 6 ml/kg del peso corporal predicho.
  • Compliance ≥ 50 ml/cmH20, Presión Plateau < 30 cmH2O, Driving Pressure < 15 cmH2O: Ajustar Vt ente 6 y 8 ml/g (estrategia liberal).
  • Compliance < 50/cmH2O, Presión Plateau > = 30 cmH2O, Driving Pressure > 15 cmH2O: Ajustar VT a 6 ml/kg.
  • Cálculo del peso corporal predicho.

Hombre: 50 + 0.91 (152,4- altura) mujer: 45.5 + 0.91 (152,4 – altura)

El paciente debe ser ventilado en modalidad controlada, profundamente sedado y relajado para poder implementar una estrategia protectora para el pulmón de bajo VT y suficiente PEEP.

  • Frecuencia respiratoria (FR): Se ajustará la FR necesaria para mantener el pH del paciente dentro del objetivo (pH > 7.20) teniendo como objetivo no superar los 20 cpm.

pH > 7.20: FR 20cpm

pH < 7.20: Ajustar FR a objetivo, siempre buscando la menor FR.
Al

Al ser pulmones restrictivos toleran muy bien FR elevadas al no generar autoPEEP.
Sin embargo, FR > 25-27 cpm dejan de ser efectivas.

  • Presión positiva al final de la espiración (PEEP).

En caso de pacientes con compliance estática normal (≥ 50 ml/cmH2O) los niveles de PEEP deberán limitarse a 8-10 cmH2O, ya que los niveles más altos no mejoraran la distensibilidad pulmonar, probablemente se generará sobredistensión pulmonar con empeoramiento de la compliance pulmonar generando hipoxemia y afectarán el retorno venoso con un daño mayor que el beneficio marginal en la oxigenación mejorada.

En pacientes con baja compliance estática (< 50 ml/cmH2O) un aumento gradual y cauteloso de la PEEP puede ser beneficioso si se asocia con el monitoreo de SVO2. Cuando SvO2 comienza a disminuir, eso es un signo de gasto cardíaco por lo que mayores niveles de PEEP no son más necesario para el reclutamiento pulmonar. Según la evidencia disponible valores aproximados en estos pacientes entre 15-20 cmH2O fueron necesarios para optimizar la oxigenación y la mecánica pulmonar
Con el objetivo de simplificar el ajuste ventilatorio y con evidencia científica disponible, los niveles de PEEP se ajustarán según tabla PEEP/FIO2, utilizando dentro del rango de FiO2, la PEEP que presente menor driving pressure y mejor compliance.

Este ajuste de la PEEP en relación a la FIO2 permite un ajuste rápido para salir de la habitación cuanto antes, tomado del protocolo de trabajo del ARDS-net.

FiO230%40%40%50%50%60%70%70%70%80%90%90%90%10%
PEEP558810101012141414161818-24
  • Relación inspiración: espiración (I: E): Se ajustará inicialmente una relación I: E de 1:2.
  • Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2): Tras iniciar con una FIO2 del 100% durante la IOT se descenderá progresivamente para mantener el objetivo deoxigenación (SpO2 88-95% – PaO2 55 – 85 mmHg).

Ventilación en Decúbito Prono

La maniobra de prono genera una ventilación más homogénea, disminuyendo la sobre-distensión alveolar y el colapso en las zonas dependientes. Una revisión sistemática mostró que el prono reduce la mortalidad en pacientes con SDRA moderado a severo, cuando se lo emplea por más de 12 hs y de forma precoz. Muchos de los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 respondieron de manera adecuada al prono, con una rápida mejoría en la oxigenación y la mecánica ventilatoria. Sin embargo, en un estudio reciente de COVID-19 solo se utilizó en el 11,5% de los pacientes ventilados posiblemente por la dificultad en implementarla.

La mejora de la oxigenación con esta maniobra permite bajar la FIO2 para impedir o atenuar la toxicidad por oxígeno y la evolución a la fibrosis pulmonar.

Procedimiento

  • Antes de comenzar el DP los operadores deben contar con la protección adecuada.
  • Sensor de saturación de oxígeno de pulso con funcionamiento correcto.
  • El largo de las vías y tubuladuras adecuado para la rotación del paciente.
  • Disponer de electrodos para su recambio.
  • Sábanas nuevas.
  • Colocar parches en rodillas, frente, pecho, cresta ilíaca y protección ocular.

El procedimiento será realizado por 3 personas, una de ellas se ubicará en la cabecera controlando el tubo endotraqueal, las tubuladuras del ventilador y deberá coordinar los pasos del procedimiento. Las otras dos personas se encontrarán a los lados del paciente y se harán cargo del resto de las actividades.

Los pasos ver en: https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs

  • Se decide el lado hacia donde se rotará al paciente. (dando prioridad al acceso venoso central).
  • Movilizar al paciente en posición supina hacia el lado contrario al que se lo rotará y colocar el brazo del paciente por debajo del cuerpo del mismo.
  • Posicionarlo en decúbito lateral. Retirar los electrodos del tórax anterior y colocar los nuevos electrodos en dorso.
  • Finalizar la maniobra dejándolo en decúbito prono.
  • Asegurar que los ojos se encuentren cerrados y protegidos.
  • Rotar la cabeza hacia la derecha o izquierda cada vez que se ingrese a realizar cuidados del paciente por personal de enfermería. Antes de cambiar la posición, controlar la ubicación del tubo y verificar todas las uniones para reducir el riesgo de desconexión. El objetivo de este paso es prevenir las úlceras por decúbito.

Indicaciones de DP

DP precoz es dentro de las 4-6 hs, si la PaFiO2 <150, y FiO2 ≥ 0.6 PEEP ≥ 5cmH2O, vt 6 ml/kg del peso estimado.

Contraindicaciones Absolutas

  • Inestabilidad de la columna dorsal, tórax o abdomen abierto.
  • Hemoptisis masiva.

Contraindicaciones Relativas

  • Trauma múltiple, fracturas pélvicas o torácicas, dispositivo de fijación pélvica, fracturas faciales severas, traumatismo encéfalocraneano / presión intracraneal elevada.

Criterios de Suspensión

  • Inestabilidad hemodinámica.
  • Paro cardíaco.
  • Saturación < 85% o PaO2 < 55 mmHg por más de 5 minutos con FiO2 100%.
  • Bradicardia extrema.
  • Presión sistólica < 60 mmHg por > 5 minutos.
  • Hipoxemia que no mejora a pesar de DP.

Controles

  • Control EAB a la hora del prono, antes del supino y 4 hs posterior al supino.
  • Supervisar las maniobras de prono hasta alcanzar los objetivos de mejoría PaFiO2 ≥150 mmHg, PEEP ≤ 10 cm H2O y FIO2 ≤ 0.6 por lo menos 4 hs luego del supino.

Tiempo de prono

  • Entre 12 y 16hs.

Numero de sesiones de prono

El número de días de pronación dependerá de la evolución del enfermo y de que seamos capaces de mantener los objetivos que serán evaluados durante las horas de supino. En caso de que no responda a la primera sesión de prono, se repetirá el procedimiento durante 3 pronos consecutivos antes de definirlo como no respondedor.

Monitoreo Ventilatorio

  • Compliance severamente disminuida, Presión Plateau > 28 cmH2O, Driving Pressure >15 cmH2O o desacople a la AVM con adecuada analgesia- sedación: Infusión continua de RNM ( Rocuronio)
  • Compliance normal o levemente disminuida, Presión Plateau < 28 cmH2O, Driving Pressure < 15 cmH2O con adecuado acople a la AVM: evitar uso de RNM

Maniobra de Reclutamiento

Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y que continúen con una PaO2/FiO2 menor a 150 mmHg y/o DP > 15 y Pplt > 30 cmH2O, a pesar de optimizar la ventilación y haber pronado al paciente, sugerimos usar maniobras de reclutamiento como maniobra de rescate. No se recomienda utilizar en forma rutinaria maniobras de reclutamiento escalonadas por el tiempo que demanda aumentando el riesgo de infección.

La maniobra de elección será en VCV 40’’ x 40cmH2O. Recordar, antes de realizar la maniobra de reclutamiento, insuflar el balón de neumotaponamiento para evitar fugas que generen dispersión de partículas. Se debe reducir el tiempo de permanencia con el paciente.

Proceso

  • Asegurase en una RX de tórax del día que no tenga neumotórax.
  • Modificar las alarmas del respirador hasta los extremos máximos y mínimos.
  • Mantener el modo VCV con el mismo Vt ya programado.
  • Disminuir la frecuencia respiratoria a 10 cpm, con una relación inspiración-espiración de 1:1 (Aumentando el Ti o el Flujo).
  • Aumentar la PEEP a 40 cmH2O durante 40 segundos.
  • Controlar la estabilidad hemodinámica y suspender la maniobra en caso de hipotensión o bradicardia extrema.

Si la hipoxemia es refractaria a pesar de optimizar la ventilación (ajuste de VT + titulación de PEEP + RNM + Ventilación Prono + FIO2 > 60%) se debe discutir la indicación del ECMO (oxigenación extracorpórea) con la institución considerando el costo-beneficio.

Filtrado y Humidificación

Respecto a la humidificación el método de elección serán los intercambiadores de calor y humedad con filtro entre el circuito de aspiración y la Y de la tubuladura. Si bien aumenta el espacio muerto instrumental y la resistencia en serie, serán de elección debido a que generan menor necesidad de apertura del circuito y reducen el riesgo de contagio del personal.

Además, colocar un Filtro (NO humidificador) en el final de la rama espiratoria, antes de la conexión a la válvula espiratoria del respirador.

En caso de necesidad de nebulizar, hacerlo con aerocámara, sin abrir el circuito del respirador.

Ramas del respirador

Imagen N°5
Evidencia la posición del filtro en la rama espiratoria.

3° Nivel: Soporte de oxigenación mediante cánula nasal de alto flujo

Esta estrategia de oxigenación requiere de un equipo multidisciplinario experto con monitorización estricta, por lo que se recomienda realizarlo en una unidad de cuidados críticos.

Se deberá mantener una distancia mínima de 2 metros con otros pacientes y tener colocado barbijo quirúrgico sobre las cánulas nasales hasta el final de su utilización. No debemos olvidarnos que éste sistema de oxigenación es de alta aerosolización y posibilidad de contagio.

Criterios de Inclusión

  • Disnea CF IV.
  • FR > 25 cpm.
  • Tiraje supraclavicular.
  • Uso de músculos accesorios.
  • Asincronía toracoabdominal.
  • PaO2/FiO2 < 300.
  • SpO2 < 92% con O2 a 10 l/min por más de 15 minutos.

Criterios de exclusión

  • Necesidad de IOT directa.
  • Fallo multiorgánico (APACHE > 20).
  • Imposibilidad de fijar la cánula por trauma facial.
  • Hipoxemia severa: PaO2/FiO2 < 150 mmHg.
  • GSC < 15 o excitación psicomotriz.
  • Hipotensión arterial a pesar de tratamiento con fluidos.
  • Enfermedad neuromuscular.
  • Cirugía de vía aérea superior, tracto digestivo superior.
  • Obstrucción nasal.

Soporte Ventilatorio No Invasivo Mediante VNI

El VNI es un reconocido sistema de soporte respiratorio no invasivo en el edema agudo de pulmón cardiogénico y en el EPOC sobre todo en los que son retenedores de anhídrido carbónico con descenso en la mortalidad. Sin embargo, Inicialmente no está recomendado el uso del soporte ventilatorio no invasivo (VNI) en pacientes que presenten insuficiencias respiratorias hipoxémica graves.

En pacientes con SDRA moderado-severo de cualquier causa, las tasas de fracaso son muy elevadas siendo superiores al 40%. Cuando se produce el fracaso de esta terapia, la mortalidad aumenta exponencialmente, fundamentalmente asociada al retraso de la indicación del soporte ventilatorio invasivo.

La situación de pandemia puede generar que no se dispongan de medios suficientes para cubrir de manera adecuada el soporte ventilatorio de todos los pacientes en situación de fracaso respiratorio. Por lo tanto, en pacientes menos comprometidos y en un ambiente protegido preferente en una habitación con presión negativa o habitación individual con recambio de aire se pueda plantear su uso.

Creemos que utilizar VNI no es recomendable como primera opción en COVID-19 considerando que tiene una alta tasa de fracaso y que la situación de pandemia puede generar que no dispongamos de los medios suficientes para cubrir de manera adecuada el soporte ventilatorio invasivo. Además, expone al kinesiólogo a entrar a la habitación varias veces.

Podría estar indicado principalmente en pacientes COVID-19 positivos con IRA hipoxémica que presenten orden de no intubación o en situaciones de reagudización de EPOC o EAP.
Su implementación será solo indicada por el médico staff del servicio de UCI luego de evaluar cada paciente en particular, así como, la situación relacionada al avance de la pandemia, su nivel y recursos disponibles.

Destete de la Ventilación Mecánica (desvinculación)

La desvinculación del uso de la ventilación mecánica invasiva y la vía aérea artificial, permite al paciente tomar control de su propia ventilación y cada institución debe tener un protocolo de destete porque facilita y ordena el procedimiento, además baja el porcentaje de falla de la extubación. En la literatura se describe que los pacientes con COVID-19 tienen un alto riesgo de fallo en el destete.

La selección de pacientes a realizar este proceso es de crucial, el uso del alto flujo o VMNI puede ayudar a la necesidad de reintubación, pero teniendo en cuenta el riesgo de infección del personal de salud se desalienta el uso de estas terapéuticas. Todo servicio debe contar con un protocolo de desvinculación, el mismo se vuelve obligatorio para disminuir el fallo de la extubación. Por otro lado, es útil recordar que el re intubación se asocia a alto riesgo de neumonía que según distintos reportes puede escalar hasta un 50%.

Evaluación diaria de las condiciones para el intento del destete

Mejoría o resolución de la causa que motivó la ventilación mecánica, estado de conciencia (RASS -1/0) o traqueotomía, hemoglobina ≥ 8, sin arritmias agudas, sin isquemia miocárdica activa, sin hipotensión < 90, sin hipertensión > 160, sin requerimiento de inotrópicos o vasopresores, de < 5u/kg/min de dopamina/dobutamina o de < de 0.1 u/kg/min de noradrenalina, PaO2/FiO2 > 200 con FiO2 ≤ 0.4, PEEP < 8, FR 35, sin evidencia de esfuerzos inspiratorios espontáneos, temperatura < 38°, sin agitación.

Si el paciente reúne los criterios para la desconexión, se realizará una prueba de ventilación espontanea (PVE).

La PVE se desarrollará en modo presión de soporte de 7 cm o 5cm de PEEP evitando el tubo en T para disminuir las probabilidades de contagio del personal.

La duración de la PVE será de 30 minutos y de 120 minutos, en el tercer intento luego de dos fallidos. Realizar una sola prueba de destete en un mismo día para evitar la fatiga.

Si el paciente reúne 2 o más criterios de fracaso se considera falla de la PVE, si no tolera la PVE, se conectará a la ventilación mecánica a un modo confortable y no fatigable, para ser evaluado a las 24hs.

ParámetrosCriterios de fracaso de PRE
Frecuencia respiratoria > 35
Frecuencia cardíaca < 140 o arritmias
SO2 < 90%
TAS> 200 o < 80
Mecánica respiratoriaAsincrónica, alternante o paradojal
Estado de concienciaGSC < 8
AgitaciónSi
SudoraciónSi
¿Protección de la vía aérea?
a-Estado de conciencia
Rass -1 / 0 paciente no neurológicos GSC > 8 pacientes neurológicos Respuesta a 4 órdenes: abrir los ojos, dirigir la mirada, apretar la mano, sacar la lengua
b-Cantidad de secrecionesNecesidad de aspiración a intervalos mayores a 2 hs.

Se evitará la medición de Pimax, Pemax y realización de Cuff leak test, debido a la posibilidad de generar tos en un sistema abierto y generar contaminación del personal.

Si el paciente tolera la PVE con bajo soporte, se evaluará la retirada de tubo endotraqueal (se considerarán las variables relacionadas con la protección de la vía aérea). Si cumple con los criterios de desvinculación y extubación se realizará el procedimiento con solo dos profesionales (médico y kinesiólogo) presentes en la habitación con el aislamiento para pacientes de alto riesgo.

Se realizará la extubación con circuito cerrado de aspiración sin desconectar la tubuladura y apagando previamente el ventilador.

Se colocará inmediatamente un barbijo quirúrgico al paciente. se contraindica en forma absolutamente el uso de VNI y alto flujo en la situación de falla de extubación.

Se podrá considerar el uso de lidocaína para disminuir la generación de tos persistente. Ante el requerimiento de oxígeno, se colocará máscara de reservorio, junto con un barbijo quirúrgico.

En resumen, el destete de la asistencia mecánica respiratoria mecánica

No realizar Tubo en T
No Pimax / Pemax / Cuff leak test

Procedimiento
Dos profesionales (1 kinesiólogo, 1 médico) con EPP 3.
Preparar un barbijo quirúrgico para colocarle al paciente inmediatamente luego de la extubación.
Apagar el respirador.
Desinflado de balón.
Extubación con circuito cerrado de aspiración y sin desconectar la tubuladura Evaluar el uso de lidocaína en spray en pacientes con tos persistente.

Doctores: Jorge Bilbao, Juan Pablo Costabel, Ignacio Ríos, Carlos Ruano Consejo de Emergencias Cardiovasculares y Cardiología Crítica. Sociedad Argentina de Cardiología

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