Lipid-lowering in diabetes: An updateChait A, Eckel RH, Vrablik M, Zambon A, Lipid-lowering in diabetes: An update, Atherosclerosis (2023)
El artículo “lipid-lowering in diabetes: anupdate” es un completo resumen sobre las particularidades de la fisiopatología y tratamiento de la dislipemia en pacientes diabéticos, por lo que recomendamos su lectura y resumimos los puntos clave que nos deja: Fisiopatología
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) en diabetes (DM) y síndrome metabólico (SM) tiene una fisiopatología especial. Para comenzar, la DM y el SM son condiciones inflamatorias en sí mismas: se acompañan de mayor recuento de linfocitos T y macrófagos, dosajes elevados de proteína C reactiva y de proteína sérica amiloide A (PSAA)*, mayor estrés oxidativo, tanto por la interacción entre los productos avanzados de glicosilación con sus receptores que promueven un estado proinflamatorio, como por la producción de especies reactivas de oxígeno.
Por otra parte, estos pacientes tienen un perfil lipídico aterogénico: la hipertrigliceridemia que caracteriza al SM y la DM, se asocia a HDL baja, LDL normal a elevada con predominio de partículas pequeñas y densas, y un clearance insuficiente de remanentes de quilomicrones. Estas partículas se depositan con facilidad en la íntima arterial y sufren oxidación. Además de encontrarse en niveles subóptimos, las HDL se adhieren a la PSAA, que promueve su unión a los proteoglicanos vasculares, perdiendo su acción antiaterogénica y antiinflamatoria.
Todo lo mencionado anteriormente, sumado a la hiperglucemia, tiene impacto directo en la disfunción endotelial, con pérdida de la producción de óxido nítrico, aumento de la permeabilidad endotelial y expresión de moléculas proinflamatorias de adhesión, que alimentan el círculo vicioso que conduce a ECVA acelerada.
Tratamiento
Este artículo refuerza la importancia de la estratificación de riesgo, entendiendo que estos pacientes van de riesgo moderado a muy alto, sin pasar por riesgo bajo. Propone distintas calculadoras de riesgo, pero ninguna ajustada a la población argentina.
Remarca la importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular, jerarquizando el rol de las medidas higiénico-dietéticas y, en cuanto al abordaje farmacológico, subraya la relevancia del uso de estatinas. En particular, ante pacientes de muy alto riesgo, recomienda la combinación fija de ezetimibe con la máxima dosis tolerada de estatinas de alta potencia para alcanzar los objetivos de LDL. Cabe recordar que, pacientes con SM, están más predispuestos a evolucionar a DM ante el uso de estatinas, por lo que deben recibir seguimiento.
Un tema aparte es la hipertrigliceridemia de estos pacientes, con suficiente evidencia de que el descenso “cosmético” de los triglicéridos no aporta protección cardiovascular, dejando su tratamiento para la prevención de pancreatitis, tanto con fibratos como con omega3.
Por último, menciona el beneficio del uso de iSGLT2, por sus varios efectos protectores vasculares que inhiben la aterogénesis por la reducción de la hiperglucemia, inhibición de adhesión y migración de leucocitos, reducción de la disfunción endotelial, el estrés oxidativo y la inflamación, en pacientes con y sin DM.
Como conclusión, ante un paciente diabético o con SM debemos comenzar por entender que fisiopatológicamente están más predispuestos al desarrollo de ECVA precoz que un paciente no los padece. Por ende, debemos estratificar su riesgo cardiovascular y, consecuentemente, indicar todas las medidas necesarias, farmacológicas e higiénico-dietéticas, para alcanzar los objetivos establecidos acorde a su riesgo, sin caer en la inercia terapéutica y, siempre que sea posible, sumarle iSGLT2 al tratamiento antidiabético.
* La proteína sérica amiloide A es un reactante de fase aguda, a su vez el principal componente de las placas de amiloide de pacientes con amiloidosis.
