Título original: American Society of Echocardiography algorithm for degenerative mitral regurgitation: Comparison with CMR. Seth Uretsky, MD,aIslamiyat Babs Animashaun, MBBS, MPH,aSakul Sakul, MD, MPH,bLillian Aldaia, MD,aLeo Marcoff, MD,aKonstantinos Koulogiannis, MD,aEdgar Argulian, MD,bMark Rosenthal, MD,aSteven D. Wolff, MD, PHD,cLinda D. Gillam, MD, MPH
Am Coll Cardiol Img 2022;15:747–760. DOI: 10.1016/j.jcmg.2021.10.006
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35324429/
Comentario:
Las guías de práctica clínica de la Asociación Americana de Cardiología/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC) proponen intervenir o considerar intervenir la insuficiencia mitral (IM) primaria/ degenerativa cuando la misma es severa. Definir la severidad de la insuficiencia es por lo tanto fundamental para tomar decisiones. Actualmente la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) recomienda utilizar e integrar varios parámetros ecocardiográficos para determinar la severidad de la IM degenerativa; siguiendo un algoritmo en el cual se incluyen criterios específicos para IM leve y otros para IM severa. Diversos estudios han dejado en evidencia que el ecocardiograma 2D (E2D) puede tener errores en la cuantificación de la IM y otros han demostrado que la resonancia magnética (RM) es mejor para este propósito basándose en el remodelado reverso post-intervención y en el seguimiento clínico.
Uretsky y colaboradores proponen en este trabajo comparar la cuantificación de la IM por ECO 2D, siguiendo el algoritmo de la ASE, versus RM y evaluar el remodelado reverso post intervención mitral. Luego de excluir a pacientes con IM secundaria, fibrilación auricular y aquellos con datos insuficientes del E2D o RM, se incluyeron 152 pacientes con IM primaria de diferente gravedad en esta cohorte prospectiva. La edad media era de 62 +/-12 años con 59% de hombres, 34% sintomáticos para disnea con una fracción de eyección por RM de 58 +/-8%. A todos los pacientes se les realizó ECO 2D y RM y se los subdividió en grados de severidad de la IM y se correlacionaron los resultados de ambos métodos. La mediana de tiempo entre el E2D y la RM fue de 6 días y la presión arterial media y la frecuencia cardíaca fueron similares con ambos métodos.
Los parámetros del ECO 2D utilizados para definir IM severa fueron: vena contracta ≥ 0.7 cm, radio del área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) ≥ 1 cm, la relación área del jet/área de la aurícula izquierda (AI) >50%, volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VI) indexado aumentado con función sistólica conservada, presencia de válvula “flail” o flujo reverso sistólico en el flujograma pulmonar. Se categorizó la IM como leve, grado I, II, III, IV y definitivamente severa. Según el algoritmo de la ASE se requirieron al menos 4 de los 6 parámetros para definir a la IM como definitivamente severa. Por RM se realizaron mediciones volumétricas del VI y se realizó flujograma aórtico y pulmonar por contraste de fases para estimar el volumen sistólico y de esta forma calcular el volumen regurgitante (VR) y la fracción regurgitante (FR). Se categorizó la IM como leve (VR < 30 ml, FR < 30%), moderada (VR 30-59 ml, FR 30-49%) y severa (VR ≥ 60 ml, FR ≥ 50%).
Resultados:
Solo el 52% de los pacientes determinados como significativamente severos por ECO 2D presentaron IM severa por VR medido por RM e incluso un 10% de estos pacientes fueron categorizados como leves. Cuando se valoró por FR solo el 31% de los severos por ECO 2D fueron severos por RM. Los pacientes con jets excéntricos tuvieron mayor concordancia.
La sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo fueron del 63%, 83%, 52% y 88% respectivamente para la distinción de severidad versus no severidad por criterios de la ASE por E2D respecto al VR por RM y del 56%, 78%, 33% y 90% respectivamente para la FR por RM.
Los parámetros por ECO 2D más fidedignos fueron un PISA ≥1 cm, vena contracta ≥0.7 cm, flujo reverso en venas pulmonares y presencia de válvula “flail”. En pacientes catalogados como definitivamente severos por ECO 2D, pero no severos por VR medido por RM, la mayoría presentó solo 4 parámetros ASE de severidad y solo 1 presentó 6. En tanto que cuando se valoró por FR incluso 3 pacientes no severos presentaron 6 de los parámetros ecocardiográficos. Este resultado sugiere que para mejorar la especificidad del ECO 2D sería conveniente considerar más de 4 parámetros como sugiere la ASE en su algoritmo.
A 55 pacientes (36% del total) se les intervino la válvula mitral (68% reparación quirúrgica, 25% reemplazo y 7% reparación borde a borde transcatéter (MitraClip)). A 42 de los 55 pacientes se les realizó RM a los 6.4 meses. Se observó una disminución media del volumen de fin de diástole de 69 +/- 45 ml (remodelado inverso). El dato más relevante de este trabajo es que el remodelado inverso fue mayor de forma significativa a mayor severidad estimada por VR o FR por RM pre intervención (p < 0.001) pero no cuando se valoró según las categorías de la ASE por ECO 2D (p 0.07) (Ver figura 6 del trabajo). En el análisis multivariado se estimó que en pacientes intervenidos tanto la valoración de la severidad de la IM por VR y por FR por RM fueron variables independientes predictoras de remodelado inverso, en tanto que las categorías por ECO 2D no lo fueron.
Este estudio está en línea con estudios previos que mostraron discordancia considerable entre la RM y el ECO 2D con una correlación que varía entre el 36 al 63%. Estos hallazgos, también en línea con otros trabajos, muestran la superioridad de la RM para predecir el remodelado reverso post intervención de la IM.
En cuanto a las limitaciones del estudio se mencionan la no utilización de variables cuantitativas por Eco 2D, aunque estas no son de amplio uso en la práctica habitual debido a las dificultades técnicas que plantea su correcta medición; la no comparación con ecocardiografía 3D y el bajo número de pacientes incluidos en este trabajo que se intervinieron la IM para seguimiento.
En conclusión, el trabajo remarca la superioridad de la RM para identificar IM verdaderamente severa teniendo en cuenta la asociación que existe entre VR y FR por RM y remodelado inverso post intervención mitral, lo cual no se cumple cuando se sigue el algoritmo propuesto por la ASE con Eco 2D. Estos hallazgos plantean la necesidad de confirmar la severidad de la IM por RM luego del diagnóstico ecocardiográfico antes de decidir su intervención.
