Abordaje Actual del Minoca

El Infarto de miocardio sin lesiones coronarias significativas, también llamado MINOCA, es un síndrome clínico causado por diferentes procesos fisiopatológicos, con una prevalencia aproximada del 6%(1,2).

Se lo define, con La cuarta definición universal del infarto,  como la presencia de signos y síntomas de isquemia miocárdica en ausencia de lesiones angiográficamente significativas (<50% de obstrucción)(3), sin otra causa probable de injuria miocárdica. A diferencia de otros SCA, afecta principalmente a pacientes jóvenes, sobre todo mujeres.

Debemos hacer diagnóstico diferencial con injuria miocárdica con enfermedad coronaria obstructiva,  miocarditis, tromboembolismo agudo de pulmón, sepsis o síndrome de Tako-Tsubo.

Su diagnóstico nos genera un verdadero desafío, ya que debemos recurrir, a los diferentes métodos de imágenes cardíacas, fisiología coronaria y test farmacológicos, ya que esta entidad puede ser por enfermedad coronaria no obstructiva estable o inestable, disecciones coronarias, alteración de la motilidad vascular de los vasos epicárdicos, alteración o enfermedad de la microcirculación o aumento de la demanda de oxígeno o combinación de las mismas1.

Rol de la Resonancia Magnética Cardiovascular (RMCV) en el Diagnóstico de MINOCA

Con el desarrollo actual de las diferentes técnicas por imagen, la resonancia ha mostrado un gran avance, siendo en esta enfermedad, como en otras, de gran ayuda para el diagnóstico y control evolutivo, y es por ello, que está recomendado en las guías(4).

En la actualidad está recomendada para el diagnóstico de esta entidad y además nos aporta información para realizar diagnóstico diferencial como en el caso de Síndrome  Tako-Tsubo o miocarditis entre otros(5). Esto es posible gracias a la particularidad única del método de ofrecer la posibilidad de caracterizar el tejido cardíaco, junto a una excelente resolución temporal y espacial, siendo sencillo diferenciar gracias a la información integral que brinda, pero sobre todo al patrón de retención tardía de contraste,  no se observa realce tardío en el Síndrome de Tako-Tsubo, a pesar de la hipocinesia y el edema observados, y existe un patrón subendocárdico localizado en un territorio coronario en caso de verdadero MINOCA. En cambio, en caso de miocarditis, este es subepicárdico predominantemente(6).

Esta exactitud diagnóstica ha sido ampliamente ratificada, teniendo implicancias clave en estrategia terapéutica(7), además, se demostró que la precisión pronostica deseada en toda situación de Síndrome Coronario Agudo, lográndose en más del 80% de los casos tras una cinecoronariografía normal, cuando la RMCV se realiza de manera precoz(8).

En pacientes jóvenes, con bajo riesgo de padecer enfermedad aterosclerótica, ha llegado a proponerse el reemplazo de la coronariografía por una angiotomografía coronaria basándose en Scores obtenidos a partir de registros voluminosos(9), esto debe ser analizado con estudios de mayor envergadura.

Coronariografía y Evaluación Funcional

La coronariografía, ya sea por acceso radial o femoral, está recomendada según las guías Europeas(10) con la finalidad de analizar la presencia de enfermedad coronaria ya sea difusa o focal y el grado de obstrucción por estimación visual, debiendo ser <50% para ser considerada dentro de esta entidad.  Además, podemos observar la presencia de puentes musculares o disecciones coronarias que son causa de infarto sin presentar enfermedad aterosclerótica obstructiva.

La utilización de las técnicas de imágenes, IVUS y OCT son muy importantes ya que la presencia de placas coronarias <50% es frecuente y puede estar acompañada en un tercio de las veces de disrupción y erosión o presencia de nódulos cálcicos(11) como así también confirmar o descartar la presencia de disecciones coronarias.

En caso de observar lesiones no obstructivas la utilización de acetylcholina (12) nos va a permitir la confirmación de la angina vasoespástica que en caso de ser sostenida puede ser causa de infarto.

Si se observan lesiones largas o difusas en tándem <50%, el análisis funcional con FFR (13) o también quizás el  iFR, podrían aportan información ya que en la actualidad se dispone de muy poca información y cuál sería su rol diagnóstico.

En el análisis de la microcirculación debemos analizar la reserva de flujo coronario (CRF) con un punto de corte por termodilución en su disminución <2.0 (14) o por Doppler <2.5 (14), el índice de resistencia microvascular (IMR) >25 (15) y el índice de la resistencia de la velocidad en el miocardio en hiperemia (HMR) >1.9 (16).

Es importante realizar ventriculografía para analizar la función ventricular tanto global como regional y las zonas de hipocinesia o acinesia.

Pronóstico

Depende en gran medida de la etiología y las alteraciones cardíacas asociadas. Se ha descrito una tasa de mortalidad por todas las causas durante la hospitalización entre el 0,1-2,2% (17).

La recurrencia de angina es alrededor del 25% generando, en numerosas ocasiones, estudios complementarios incluso invasivos sin mostrar cambios con los previos aumentando los costos del sistema de salud; pero cuando la recurrencia de angina se asocia a isquemia documentada en test no invasivos ha demostrado un incremento en los eventos en seguimiento(18)

Tratamiento

Se basa en el cambio del estilo de vida y control de los factores de riesgo, fundamentalmente la hipertensión, diabetes y dislipemias. En caso de que se trate de compromiso de la microvasculatura se recomienda betabloueantes, bloqueantes cálcicos, nicorandil, ranolazine, ivabradine y trimetazidine y en angina vasoespástica antagonistas cálcios, nitratos y nicorandil. También en ambos casos podemos considerar inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de receptores de angiotensina y estatinas. Si presenta alguna evidencia de enfermedad aterosclerótica no obstructiva se recomienda un tratamiento con doble antiagregación(19).


  1. Niccoli G, Scalone G, Crea F. Acute myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis: mechanisms and management. Eur Heart J 2015; 36:475.
  2. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015; 131:861.
  3. K. Thygesen, J.S. Alpert, A.S. Jaffe, et al.Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction 2018. Eur Heart J., (2018)
  4. JE Tamis-Holland et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement Frome The American Heart Association. Circulation 2019;130:e891-e908.
  5. H Vágó et al. Early cardiac magnetic resonance imaging in troponin-positive acute chest pain and non-obstructed coronary arteries. Heart 2020;106(13):992-1000.
  6. AG Dastidar et al. Prognostic role of CMR and Convenctional Risck Factors in Myocardial Infarction with Nonobstructed Coronary Arteries.JACC Cardiovasc Imaging.2019;12(10)1973-1982
  7. HR Reynolds et al. Variability of Discharge Medical Therapy for Secondary Prevention Among Patients with Myocardial Infarction with Non Obstructive Coronary Arteries (MINOCA) in the United States. JACC 2020. 75(11)Supp1
  8. AG Dastidar et al. Myocardial Infarction with Nonobstructed Coronary Arteries. Impact of CMR Eartly After Presentation. JACC: Circ Imaging 2017;10(10):1204-1206
  9. D Ballesteros-Ortega et al. Characteristics of patients with myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries (MINOCA) from the ARIAM-SEMICYUC registry: deveolpment of a score for predicting MINOCA.Vasc Health Risk Manag. 2019;15:57-67.
  10. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes:the Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020:41:407–47
  11. Ouldzein H, Elbaz M, Roncalli J, et al.Plaque rupture and morphological characteristics of the culprit lesion in acute coronary syndromes without significant angiographic lesion: analysis by intravascular ultrasound. Ann Cardiol Angeiol  2012;61:20–26.
  12. Ong P, Camici PG, Beltrame JF, et a. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. Int J Cardiol 2018;250:16–20.
  13. Curzen N, Rana O, Nicholas Z, et al. Does routine pressure wire assessment influence management strategy at coronary angiography for diagnosis of chest pain? The RIPCORD study. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:248–255.
  14. Usui E, Murai T, Kanaji Y, et al.Clinical significance of concordance or discordance between fractional flow reserve and coronary flow reserve for coronary physiological indices, microvascular resistance, and prognosis after elective percutaneous coronary intervention. EuroIntervention 2018;14:798–805.
  15. van de Hoef TP, van Lavieren MA, Damman P,  et al. Physiological basis and long-term clinical outcome of discordance between fractional flow reserve and coronary flow velocity reserve in coronary stenoses of intermediate severity. Circ Cardiovasc Interv 2014;7:301–311.
  16. Fearon WF, Kobayashi Y. Invasive assessment of the coronary microvasculature: the index of microcirculatory resistance. Circ Cardiovasc Interv 2017;10.
  17. Sheikh AR, Zeitz CJ, Rajendran S, et al. Clinical and coronary haemodynamic determinants of recurrent chest pain in patients without obstructive coronary artery disease—a pilot study. Int J Cardiol 2018;267:16–21.
  18. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J 2017; 38:143
  19. Francesco Radico, Marco Zimarino, Fabio Fulgenzi, et al. Determinants of long-termclinical outcomes in patients with angina but without obstructive coronary artery disease: a systematic review andmeta-analysis. European Heart Journal (2018) 39, 2135–2146
  20. Lindahl B, Baron T, Erlinge D, et al. Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease. Circulation 2017; 135:1481
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