Resumen de los trabajos presentados en el Congreso de la American Heart Association 2020 (AHA2020)

En este nuevo congreso virtual de cardiología se presentaron varios trabajos interesantes.

El estudio RIVER (Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve), randomizado, comparo rivaroxaban (20 mg/dia) con warfarina (ajustada a INR 2.0 a 3.0) en pacientes con fibrilación auricular y prótesis mitral biológica, e incluyo 1005 pacientes.  El punto final primario (compuesto de muerte, eventos CV mayores (ACV, AIT, embolia sistémica, trombosis protésica u hospitalización por insuficiencia cardiaca) se evaluó a 12 meses y fue no inferior en el grupo rivaroxaban (sobrevida media calculada sin eventos, 7.4 días mayor con rivaroxaban respecto a placebo, IC 95%: 1.4 a 16.3; P<0.001 para no inferioridad).

No se detectaron diferencias en mortalidad CV o eventos tromboticos vasculares. La incidencia de ACV fue significativamente menor en el grupo rivaroxaban respecto al grupo warfarina, 0,6 contra 2,4% (HR 0.25; IC 95% 0.07 a 0.88). Sin diferencias en sangrado mayor ni otros efectos adversos. El estudio muestra la utilidad de un anticoagulante oral directo, en pacientes con prótesis biológicas mitrales y fibrilación auricular, territorio que hasta ahora era patrimonio de los antagonistas de vitamina K. 

El estudio EARLY-AF (Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation), se realizó para tratar de determinar si la crioablación podría ser utilizada como tratamiento de primera línea en pacientes con fibrilación auricular, para mantener el ritmo sinusal (las guías actuales recomiendan ablación luego de intentar con 1 o 2 drogas antiarritmicas). Incluyo 303 pacientes con FA sintomática, paroxística, sin tratamiento, aleatorizados a recibir ablación con catéter, con balón criotérmico, o tratamiento antiarritmico con drogas, como terapia inicial para control del ritmo. Se implanto a los pacientes un dispositivo para monitoreo cardiaco del ritmo y se los siguió 12 meses. Al año de seguimiento se detectó taquiarritmia auricular en 42.9% de los pacientes asignados a ablación y en 67.8% asignados a antiaritmicos (HR 0.48; IC 95%, 0.35 a 0.66; P<0.001). Ocurrió taquiarritmia auricular sintomática en 11.0% de los pacientes tratados con crioablacion y en 26.2% de los tratados con antiarritmicos (HR 0.39; IC 95% 0.22 a 0.68). Ambos resultados estadísticamente significativos en favor de la ablación. No hubo diferencias en eventos adversos serios. El estudio tiene como limitaciones, la falta de poder estadístico para detectar eventos cardiovasculares mayores, el uso de una sola técnica de ablación y el corto tiempo de seguimiento. Además el monitor fue implantado al comienzo del estudio, por lo que no se conoce la carga de FA previa de los pacientes y su influencia en el resultado.

Se presentaron dos estudios con el inhibidor del co-transportador sodio-glucosa 2, Sotagliflozina

Uno de ellos en pacientes con DBT tipo 2 y enfermedad renal crónica con filtrado glomerular entre 25-60 ml/m/ por 1.73 m2 SC y riesgo para enfermedad cardiovascular. En 10584 pacientes aleatorizados, (5292  grupo sotagliflozina y 5292 grupo placebo), a un seguimiento medio de 16 meses, el punto final primario (Compuesto de número total de muertos por causa cardiovascular y hospitalización y/o visitas a emergencias por insuficiencia cardiaca) se redujo un 26% con sotaglifozina respecto a placebo (HR, 0.74; IC 95% 0.63-0.88; P<0.001). La muerte de causa CV fue similar entre los grupos. También se redujeron en forma significativa, los puntos finales co-primarios con sotaglifozina con respecto a placebo: ocurrencia de muerte de causa CV, infarto de miocardio no fatal o ACV no fatal, un 16% (HR 0,64, IC 95% 0.72-0.99) y ocurrencia de muerte de causa CV u hospitalización por insuficiencia cardiaca un 13%, HR 0.77 (IC 95% 0.66-0.91).

Hubo más efectos adversos con sotaglifozina: infección micótica genital, depleción de volumen, y cetoacidosis diabética.

En el segundo estudio, se analizo la utilidad de sotaglifozina con respecto a placebo, en pacientes con una internación reciente por insuficiencia cardiaca. Se incluyeron un total de 1222 pacientes con un seguimiento de 9 meses. El punto final primario (Compuesto de número total de muertos por causa cardiovascular y hospitalización y/o visitas a emergencias por insuficiencia cardiaca)  ocurrió con menor frecuencia en los pacientes tratados con sotaglifozina respecto a placebo (51.0 vs. 76.3; HR 0.67; IC 95%: 0.52 a 0.85; P<0.001). No hubo diferencias en mortalidad total o de causa CV. Nuevamente los efectos adversos mencionados fueron significativamente mayores con sotaglifozina.

Ambos estudios refuerzan la evidencia existente para los ISGLT2, en la prevención de la hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Se presentó además el estudio GALACTIC-HF (Cardiac Myosin Activation with Omecamtiv Mecarbil in Systolic Heart Failure) que incluyo 8256 pacientes (internados y ambulatorios) con insuficiencia cardiaca sintomática y fracción de eyección del VI de 35% o menor, aleatorizados a recibir omecamtiv mecarbil (dosis de 25 mg, 37.5 mg, o 50 mg dos veces al día) o placebo, junto a la terapia estándar.

Durante una mediana de seguimiento de 21.8 meses, el punto final primario (compuesto de primer evento de insuficiencia cardiaca o muerte de causa CV) ocurrió en 37.0% de los pacientes en el grupo omecamtiv mecarbil  y en 39.1% del grupo placebo (HR 0.92; IC 95% 0.86-0.99; P=0.03). No hubieron diferencias en mortalidad de causa CV, ni el score de síntomas totales (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) A 24 semanas el nivel de NT pro BNP fue 10% más bajo en el grupo omecamtiv mecarbil respecto a placebo, y la troponina 4 ng/l más alta. No hubo diferencias en isquemia cardiaca y arritmia ventricular entre los grupos. La reducción de solo 8% del punto final primario en este estudio, si bien es significativa, es bastante modesta, comparada con otros tratamientos que han mostrado reducir eventos CV, como sacubitrilo-valsartan y los inhibidores SGLT-2, lo cual plantea el interrogante de cuál será la posición de esta droga en los algoritmos de tratamiento de la IC con FEVI reducida, si es que tendrá alguna.

También se presentó el estudio International TIPS-3 (the International Polycap Study 3) (Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease) que uso un diseño factorial 2x2x2, aleatorizando a pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, con score de riesgo INTERHEART elevado, a recibir la polipildora (conteniendo 40 mg de simvastatina, 100 mg de atenolol, 25 mg de hidrochlorotiazida, y 10 mg de ramipril) o placebo diariamente, aspirina (75 mg) o placebo al día, y vitamina D o placebo mensualmente. Se presentaron solo los resultados de polipildora y aspirina. Para la polipildora sola y más aspirina, el punto final primario fue muerte de causa CV, infarto de miocardio, ACV, paro cardiaco resucitado, insuficiencia cardiaca o revascularización.

Se incluyeron 5713 participantes y el seguimiento medio fue 4.6 años. El nivel de LDL-C fue 19 mg/dl menor y la presión sistólica 5.8 mmHg menor con la polipildora respecto a placebo. El punto final primario combinado ocurrió en 4.4% de los pacientes en el grupo polipildora y en 5.5% en el grupo placebo, una reducción significativa del 21 % (HR 0.79; IC 95%, 0.63 a 1.00).

El PF primario para la comparación con aspirina sola, ocurrió en 4.1% de los pacientes con aspirina y 4.7% de los pacientes en el grupo placebo, diferencia no significativa, mientras que en el grupo polipildora mas aspirina se objetivo una reducción significativa de 31%, respecto a placebo de ambas drogas. Se observo una tasa significativamente mayor de hipotensión o mareos en los grupos que recibieron polipildora respecto a grupos placebo.

Los autores concluyen que el tratamiento combinado de la polipildora mas aspirina reduce los eventos CV respecto a placebo en pacientes sin enfermedad cardiovascular, con riesgo cardiovascular intermedio

Se presento además el estudio AFFIRM-AHF(A Randomized, Double-Blind Placebo-Controlled Trial Comparing the Effect of Intravenous Ferric Carboxymaltose on Hospitalizations and Mortality in Iron Deficient Subjects Admitted for Acute Heart Failure)  que fue un trabajo multicéntrico que incluyó 1108 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda, todos con deficiencia de hierro definida como una ferritina sérica <100 ng/ml o una ferritina entre 100 y 299 ng/ml sumado a una saturación de transferrina <20%. La edad media fue de 71 años y la fracción de eyección media del 33%. Los pacientes fueron randomizados a hierro endovenoso o placebo.

A 52 semanas de seguimiento, la tasa de muerte cardiovascular resultó similar entre ambas ramas de tratamiento al igual que el punto final primario de combinado de muerte y hospitalizaciones (52.5% en el grupo hierro IV vs 67.6% en grupo placebo (p = 0.059).

Sin embargo, al analizar por separado las nuevas internaciones por insuficiencia cardiaca, se observa una reducción significativa del 26%, en el grupo aleatorizado a hierro endovenoso, respecto a placebo. (48.9% vs 53.5%, p = 0.013). Los autores concluyen que la administración de hierro endovenoso reduce las hospitalizaciones por IC en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y déficit de hierro.

El  estudio ALPHEUS (Ticagrelor versus clopidogrel in elective percutaneous coronary intervention trial), publicado simultáneamente en LANCET, incluyo 1910 pacientes, luego de una angioplastia coronaria electiva, randomizados a ticagrelor o clopidogrel en las dosis habituales. Para ingresar al estudio los pacientes debían tener al momento de la ATC, niveles normales de troponina o en disminución, si tenían elevación leve y por lo menos una característica de riesgo (lesiones complejas, enfermedad multivaso o stent largos). El punto final primario, la ocurrencia de infarto relacionado a la ATC o injuria miocárdica mayor a 48 hs de la ATC o al alta, ocurrió en 35.5% de los pacientes tratados con ticagrelor y en 36.2% de los tratados con clopidogrel, diferencia no significativa (P = 0.75). El infarto periprocedimiento (tipo 4a) y la trombosis de stent fueron similares en ambos grupos, al igual que la injuria miocárdica mayor o menor. Con respecto a la seguridad el sangrado mayor (BARC tipo 3 o 5) o cualquier sangrado fue similar a 48 hs. Pero a 30 días, si bien la diferencia en el sangrado mayor continuo siendo no significativa el sangrado menor fue 11% en la rama ticagrelor y 8% en la rama clopidogrel, diferencia significativa (P = 0.007). También la disnea fue significativamente mayor con ticagrelor. Este resultado apoya el uso de clopidogrel como el inhibidor P2Y12 de elección, en las angioplastias coronarias electivas en pacientes estables.

En otro estudio (Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70-100 years: a contemporary primary prevention cohort) publicado simultáneamente en LANCET, en pacientes añosos en prevención primaria, de 70–100 años de edad con colesterol LDL elevado y alto riesgo de eventos CV, el tratamiento con estatinas redujo los eventos CV un 26% por cada 39 mg/dl de reducción del LDL y esta magnitud no se modifico con la edad (p=0.37 para la interacción). Pero dado el riesgo mayor de estos pacientes el NNT en 5 años es menor para prevenir un evento, en esta población de pacientes añosos. Luego de este estudio, las guías de la ACC/AHA deberían ser revisadas ya que sugieren un corte de 75 años o menos para indicar una terapia hipolipemiante intensiva

Finalmente, se presentaron además otros estudios más pequeños:

El RHAPSODY un estudios fase 3  de Rilonacept en Pericarditis recurrente que incluyo 61 pacientes. Casi no hubo recurrencias en el grupo tratado con rinolacept, por lo que no se pudo calcular el tiempo a la misma, que fue de 8,6 semanas en el grupo placebo (p<0,001 para el PF primario). En el periodo de seguimiento solo 7% del grupo rinolacept tuvo recurrencia contra 74% en el grupo placebo, diferencia muy significativa. Los efectos adversos más comunes fueron reacciones locales en el sitio de inyección e infecciones respiratorias altas, con la droga en estudio. Los autores concluyen que rinolacept lleva a una rápida resolución de los episodios de pericarditis recurrente, y a una significativa menor recurrencia que el placebo

En otro estudio en pacientes con y sin hipercolesterolemia familiar heterocigota, tratados con dosis máxima tolerada de estatinas, refractarios al tratamiento (definido como LDL > 70 mg/dl con ateroesclerosis o > 100 mg/dl sin ateroesclerosis) el uso del inhibidor PCSK9 evinacumab redujo significativamente el LDL colesterol en más de 50% a la dosis máxima. El uso de estas drogas permitirá cumplir con el objetivo de LDL-C sugeridos por las guías, con el objetivo de reducir eventos cardiovasculares mayores.

Ha pasado otro congreso virtual, el primero para la AHA, con muchas novedades de interés para el cardiólogo, aplicables a la práctica diaria.

Dr. Ernesto Duronto

Dr. Ernesto Duronto

MTSAC,Jefe de Unidad Coronaria y Departamento de Docencia e Investigación, Fundación Favaloro
Dr. Ernesto Duronto

Dr. Ernesto Duronto

MTSAC,Jefe de Unidad Coronaria y Departamento de Docencia e Investigación, Fundación Favaloro
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