Resumen del 1er día del Congreso ESC2020

Se presentó en HOT LINE SESSION  el estudio EMPEROR-reduced, muy esperado por todos nosotros. El estudio evaluó la eficacia de la empagliflozina en el tratamiento de pacientes con IC en CF II-IV y FEVI menor a 40% “on top” de tratamiento médico recomendado por Guías. Para los pacientes con FEVI entre 31 y 40% se exigió una hospitalización en el año previo o valores más altos de péptidos natriuréticos. La mitad de la población fue no diabética, el 24% en CF III, la FEVI media de 27.7% y el eGFR de 60 ml/minuto/173 m2. El seguimiento fue de 16 meses y el punto final primario Hospitalizaciones por IC o muerte CV y los secundarios: Total de hospitalizaciones por IC y Tasa de caída del filtrado glomerular. Los resultados mostraron una reducción significativa del 26% del PF primario, que fue independiente del estado glucémico. La reducción en la hospitalización fue significativa con HR de 0.70 Empagliflozina mejoró significativamente los puntos finales renales, tanto velocidad de caída del filtrado como el combinado de reducción > 40% del filtrado, diálisis o muerte renal. No mostró reducción de la muerte CV ni global. Respecto al análisis de subgrupos no se encontró heterogeneidad, tampoco para el uso de ARNI.

Tanto en la presentación como en los comentarios hubo múltiples referencias comparándolo con el Dapa-HF y se dijo que es una población de mayor riesgo a través del análisis de algunas características basales como niveles mas altos de NTproBNP, menor filtrado glomerular y menor FEVI. Estas características pueden explicar la mayor tasa de eventos del punto final primario en el EMPEROR, guiados por mayor hospitalización pero esto no es sinónimo de riesgo de muerte. Respecto al tratamiento, los pacientes del EMPEROR tuvieron casi el doble de ARNI (18.3 vs 10.5%) y mayor uso de CDI y TRC. Cuando analizamos el riesgo basal de las poblaciones incluidas en cada uno de los estudios, la muerte CV y la muerte global anualizadas son muy similares: 7.9% en DAPA y 8.1%  en EMPEROR y 9.5% vs 10.7%. Viendo los resultados de los iSGLT2 en poblaciones diabéticas y en IC, empagloflozina fue superior a dapagliflozina en muerte CV en población diabética y fue inferior en una población con IC con alta prevalencia de DM, y posiblemente con un alto número de trastornos del metabolismo de la glucosa. Seguramente nuevos análisis permitirán entender estos resultados.

Otro HOT LINE fue el EXPLORER-HCM que analizó el uso de mavacamten vs placebo en 251 pacientes con MCH obstructiva. El mavacamten es la primer droga que inhibe la miosina y reduce el número de puentes entre la actina y miosina reduciendo la contractilidad miocárdica. Se incluyeron pacientes en CF II-III con una obstrucción al tracto de salida del VI > a 50 mmHg. El seguimiento fue de 30 semanas y el punto final fue un incremento del MaxVO2 > a 1.5 ml/kg/min más mejoría de una CF, o un incremento del MaxVO2 > a 3 ml/kg/min sin empeoramiento de la CF. Los puntos finales secundarios fueron: gradiente dinámico pos ejercicio, porcentaje de pacientes que mejoraron mas de 1 CF, KCCQ y síntomas. El mavacamten mejoró significativamente tanto los puntos finales primarios y secundarios. EL 75% mostró reducción del gradiente de ejercicio y el 56% lo resolvió. Mejoró los síntomas y la capacidad de ejercicio y redujo los niveles de BNP y troponina.  Siete pacientes del grupo activo y 2 del placebo tuvieron empeoramiento de la FEVI > 50%. Con la suspensión de la droga el efecto fue reversible. Este trabajo nos desafía a pensar si mavacamten debería ser la terapia médica de primera línea sobre los Beta Bloqueante y bloqueantes cálcicos. Debemos esperar datos sobre el efecto a muy largo plazo para plantear si puede sustituir los beneficios bien establecidos del tratamiento quirúrgico. Podría ser una opción para pacientes añosos o en centros con baja experiencia en cirugía. El control de la FEVI debe ser motivo de evaluación periódica.

También presentado en HOT LINE, el estudio EASR-AFNET 4 evaluó el control de ritmo temprano vs manejo habitual en pacientes con Fibrilación Auricular de menos de 1 año de evolución. La rama control de ritmo recibió tratamiento con drogas o ablación de FA. La rama de cuidado habitual limitó el control de ritmo al manejo de los síntomas de la FA. Los puntos finales primarios fueron un compuesto de muerte CV, accidente cerebrovascular, hospitalización por empeoramiento de IC o síndrome coronario agudo y el otro, el número de noches en el hospital por año. Como punto final secundario se analizó síntomas y función ventricular del VI. Se incluyeron 2789 pacientes con FA reciente, mediana al diagnostico de 36 dias y un tercio eran primer episodio de FA. EL 28% de la población tenia antecedentes de IC crónica; el 43% enfermedad valvular y el CHA2DS2VASc fue mayor a 3. El estudio se detuvo por eficacia a los 5.1 años de seguimiento. La reducción del riesgo del PF primario combinado fue del 21% con una p 0.005. Las noches de estancia en el hospital, los síntomas y la FEVI no mostraron diferencias significativas. Los eventos adversos serios fueron mas frecuentes en el grupo intervención, pero el punto final relacionado a seguridad no mostró diferencias significativas. El ritmo sinusal a 2 años de seguimiento estuvo presente en el 82% de los pacientes asignados a control temprano del ritmo y en el 60% de los pacientes de cuidado habitual. A diferencia de estudios previos, la anticoagulación a 2 años de seguimiento fue del 90% en ambos grupos, logrando una tasa de eventos neurológicos baja. Este trabajo soporta el uso de control de ritmo en FA de corto tiempo de inicio para reducir las complicaciones CV asociadas a la FA.

En temas por tópicos, se discutió el rol de la Medicina Digital para los cardiólogos: ¿amenaza u oportunidad?. Martin Cowie de Irlanda explico que la telemedicina, una herramienta que se acelero en esta pandemia, se quedará como parte de programas de cuidado de la salud  y con énfasis en el campo de la IC, desde aplicaciones en celulares a dispositivos que analizan impedancia o presiones pulmonares. Habló sobre las barreras para su expansión identificando aspectos legales, falta de cobertura y necesidad de organizar sistemas de respuestas eficientes de parte del equipo de salud.  Friedrich Koehler de Berlin, autor del estudio TIM-HF2, comentó que los sistemas de telemedicina en IC deberán funcionar con una visión holístico que incluye a los pacientes, a la tecnología (hardware y software) y al equipo de salud. La telemedicina conecta al paciente con el equipo de salud que dispone de una red de miembros (médicos, enfermeros, nutricionistas, deportólogos etc) que trabajan de manera integrada para mejorar el cuidado de la IC crónica.

El Dr Teerlink presentó las características basales de los pacientes incluidos en el estudio GALACTIC-HF que randomizó 8256 pacientes con IC a omecamtiv mecarbil vs placebo. La edad media fue de 65 años, con una mediana de NTproBNP de 1971 (961-4000), un filtrado glomerular de 60 ml/min/173m2, FEVI de 27 ±6% y un 47% en CF III-IV internados o ambulatorios con hospitalización previa. Los puntos final primario es muerte CV y hospitalización por IC. Se esperan los resultados del estudio para inicio de 2021.

Dentro de las exposiciones ON DEMAND, en la Mesa redonda de Manejo de IC avanzada integrada por el Dr. Metra, Millici, Mehra y Jaarsma, se discutió sobre cuando referir a un paciente a un centro con asistencia circulatoria y trasplante cardiaco, la evolución de la asistencia ventricular y como seleccionar pacientes para trasplante en una época de aumento de prevalencia de las comorbilidades asociadas a IC avanzada y los cuidados paliativos.

Gentileza Dra. Mirta Diez

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