En esta nueva edición del Congreso AHA22 se presentaron algunos estudios interesantes para aplicar en nuestra práctica clínica.
¿Podrán los diuréticos de asa modificar la evolución clínica de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC)? Estudio TRANSFORM-HF Trial. Furosemida vs. Torsemida en pacientes con IC
Los diuréticos son de uso rutinario en pacientes con IC, pero hasta ahora no había un estudio randomizado a gran escala que compare diuréticos entre sí. Se ha sugerido que torsemida es superior a furosemida en favorecer la descongestión de los pacientes por su vida media más larga y su efecto anti aldosteronico
El estudio TRANSFORM-HF, pragmático, randomizado, no ciego, enrolo 2859 paciente en 60 centros en EEUU, con características basales similares, 37% mujeres y 34% pacientes de color, a recibir furosemida o torasemida durante la internación por IC descompensada, hasta el alta, independientemente de la FEVI. A una mediana de seguimiento de 17,4 meses, no se registraron diferencias en el punto final primario (mortalidad total), entre los grupos, 374 eventos (26,2%) en el grupo furosemida y 373 eventos (26,1%) en el grupo torasemida (HR 1,02 [IC 95%, 0,89 a 1,18]; P= 0,77). Respecto al punto final secundario (mortalidad por todas las causas e internaciones totales) hubieron numéricamente menos hospitalizaciones en el grupo torasemida, pero el compuesto de muerte por todas las causas y hospitalizaciones por IC fue similar entre los grupos (HR 0,92 [IC 95%, 0,83 a 1,02]; P 0,11).
Para los autores el estudio muestra que no hay diferencias entre los diuréticos de asa más usados para el tratamiento de pacientes con IC descompensada, y hace ilógico el cambio de diuréticos durante el mismo.
Un nuevo intento de bajar farmacológicamente los triglicéridos para reducir eventos cardiovasculares. Estudio PROMINENT (The Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Outcomes by Reducing Triglycerides in Patients with Diabetes)
Estudio multinacional, doble ciego, aleatorizado, controlado por placebo, guiado por eventos que aleatorizo a 10497 pacientes diabéticos tipo II, con hipertrigliceridemia leve a moderada (200 a 499 mg/dl), un colesterol HDL menor o igual a 40 mg/dl, y con un colesterol LDL < 100 mg/dl, tratados con estatinas según recomendaciones de las guías, a recibir pemafibrato (0.2-mg dos veces al dia) o placebo. Un 66.9% de las pacientes tenían ECV previa. La media de trigliceridemia en ayunas fue de 271 mg/dl, de colesterol HDL 33 mg/dl, y de LDL 78 mg/dl. A una mediana de seguimiento de 3,4 años, el efecto de pemafibrato en los niveles lipídicos a 4 meses fue de −26,2% para TG, −25,8% para VLDL, −25,6% para colesterol remanente, −27,6% para apolipoproteina C-III, y 4,8% para apolipoproteina B.
El punto final primario (compuesto de infarto de miocardio no fatal, ACV isquémico, revascularización coronaria y muerte cardiovascular) ocurrió en 572 pacientes del grupo pemafibrato y 560 del grupo placebo (HR, 1,03; IC 95%, 0,91 a 1,15), sin diferencias en ningún subgrupo. No hubo diferencias en eventos adversos serios, pero pemafibrato se asoció a eventos adversos renales y tromboembolicos venosos. Se registró una menor ocurrencia de hígado graso en el grupo pemafibrato. Otro fracaso más en el intento de bajar triglicéridos para reducir eventos cardiovasculares mayores.
El viejo dilema de cuál es el mejor diurético para tratar la HTA. Estudio DCP: Beneficio del uso Clortalidona vs. Hidroclorotiazida en Pacientes Añosos con Hipertensión
El objetivo de este estudio fue analizar el beneficio del tratamiento con clortalidona, en relación a la hidroclorotiazida (HCTZ), en la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE) en pacientes añosos portadores de hipertensión arterial. Este estudio pragmático abierto, incluyo 13523 pacientes, con edad promedio de 72 años, 96% de sexo masculino, 94% bajo tratamiento con dosis bajas de HCTZ. Un 11% de las pacientes tenían antecedentes de IAM o ACV. El IMC medio fue 32 kg/m2, un 44% tenían diabetes, y un 13% de los pacientes recibían monoterapia con HCTZ . Los pacientes tenían una toma de presión arterial sistólica (PAS) reciente ≥120 mmHg. Fueron aleatorizados 1:1 a seguir con HCTZ, o rotar a clortalidona en dosis equiparables (12.5-25 mg). A 5 años de seguimiento, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de las determinaciones de PAS, las concentraciones de potasio ni en los requerimientos de suplementos de potasio entre ambos subgrupos analizados. Tampoco en la ocurrencia del objetivo combinado primario (ocurrencia de accidente cerebrovascular (ACV), infarto agudo de miocardio (IAM), muerte no asociada a cáncer, hospitalización por insuficiencia cardiaca descompensada y revascularización asociada a angina inestable)(HR 1,04 [IC95% 0,94-1,16]); p= 0,4), como tampoco se observaron diferencias en cada uno de los objetivos clínicos individuales.
En el análisis de subgrupos (pre-especificado), se evidenció que el subgrupo de pacientes con antecedentes de IAM/ACV previo presentaron un beneficio en relación al tratamiento con clortalidona, que persistió luego del análisis ajustado (HR 0,73 [IC95% 0,57-0,94]; p=0,035).
Se halló una mayor tasa de hipokalemia con clortalidona, en relación a HCTZ (6,0% vs. 4,4%; p<0,001), y un mayor porcentaje de pacientes con un potasio sérico <3,1mEq/L, pero sin diferencias en hospitalizaciones secundarias a hipokalemia.
Los autores concluyen que en pacientes añosos portadores de hipertensión arterial, el tratamiento con clortalidona no reduce en forma significativa la ocurrencia de eventos clínicos adversos, en relación al tratamiento con hidroclorotiazida. El beneficio en el subgrupo de pacientes con IAM/ACV, en el contexto de un estudio negativo, debe ser interpretado como generador de hipótesis.
Estudio IRONMAN: Derisomaltosa Férrica Intravenosa en Insuficiencia Cardiaca con Fracción de Eyección Reducida
El objetivo del presente estudio fue analizar el beneficio de la administración de derisomaltosa férrica (DF) endovenosa, contra el cuidado estandart en pacientes portadores de IC y déficit de hierro. Fue un estudio aleatorizado iniciado por investigador y vinculado a registros eléctricos
Incluyo a un total de 1137 pacientes, edad promedio de 73 años, 75% de sexo masculino, con una mediana de FEVI de 32%, un tercio con antecedentes de hospitalización reciente por IC, en clase funcional II-IV (NYHA), que fueron aleatorizados 1:1 al tratamiento con DF endovenosa (dosis de acuerdo a la concentración de hemoglobina y peso corporal), o a cuidado estándar. Se realizó un análisis de sensibilidad por la pandemia por COVID-19, considerando una reducción del reclutamiento durante la misma.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos subgrupos analizados, respecto al objetivo primario del estudio (compuesto de recurrencia de hospitalización secundarias a IC o muerte por causa cardiovascular) (RR 0,82 [IC95% 0,66-1,02]; p=0,07), ni en cada uno de los objetivos clínicos individuales, con un beneficio clínico en términos de parámetros asociados a calidad de vida (determinados mediante el cuestionario MLHFQ) dentro de los cuatro primeros meses a favor del subgrupo de pacientes sometidos al tratamiento con DF (36,9 vs. 40,2; p=0,05), beneficio que no se mantuvo constante en el seguimiento alejado.
En el análisis de sensibilidad realizado por la pandemia por COVID-19, se observó una reducción estadísticamente significativa del objetivo primario a favor del subgrupo DF (RR 0,76 [IC95% 0,58-1,00]; p=0,047). En relación a los parámetros de seguridad, se evidenció una menor ocurrencia de eventos cardiacos adversos (36% vs. 43%; p=0,016), y de eventos metabólicos o nutricionales (6% vs. 9%; p=0,043) en el subgrupo DF, en relación al CE. Los autores concluyen que en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y déficit de hierro, la administración de derisomaltosa férrica presentó una tendencia a la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y muerte por causa cardiovascular
Otro estudio positivo con glifozinas. Estudio EMPA-KIDNEY: Empagliflozina y Eventos Cardiovasculares en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia y seguridad de empaglifozina, en mejorar los eventos cardiovasculares y renales en pacientes con enfermedad renal crónica. Incluyo a 6.609 pacientes con enfermedad renal crónica con y sin diabetes, que fueron aleatorizados 1:1 a recibir empagliflozina 10 mg/dia (n = 3304) o placebo (n = 3305). La edad media de la población era de 63,8 años, con un 33,2% de mujeres y un 46% de diabéticos. La TFGe media fue de 37,3±14,5 ml/min/1.73m2 y menor a 30 ml/min/1.73m2 en el 34.5% de los pacientes.
A una mediana de 2 años de seguimiento, empagliflozina redujo significativamente el punto final primario de progresión de enfermedad renal o mortalidad por causas cardiovasculares comparado con placebo (16,9% vs 13,1%, HR 0,72, IC95%: 0,64-0,82; p<0,001).Estos resultados fueron consistentes en los pacientes con o sin diabetes y a lo largo de los subgrupos preespecificados según la TFGe.
También se observó una reducción significativa en la hospitalización por cualquier causa en el grupo empagliflozina comparado con placebo (HR 0,86, IC 95%: 0,78-0,95; p=0,003), sin diferencias en el compuesto de hospitalización por IC o mortalidad por casusas cardiovasculares o en la mortalidad por cualquier causa. Las tasas de eventos adversos serios fueron similares en los dos grupos.
¿La vuelta de la Bivalirudina a nuestra práctica? Estudio BRIGHT-4: Bivalirudina vs. Heparina No Fraccionada en Angioplastia Primaria
Este estudio aleatorizado, fue realizado en 87 centros de 63 ciudades de China. Se incluyeron un total de 6016 pacientes con IAM con elevación de ST, sometidos a ATC primaria por acceso radial dentro de las 48 h del inicio de los síntomas, que fueron aleatorizados a recibir bivalirudina en una infusión de dosis alta luego de la ATC (n=3009) o heparina no fraccionada (HNF) (n=3007). La edad media de la población fue de 60 años, 78% eran hombres y 23% diabéticos. La mediana de tiempo a la consulta desde el inicio de los síntomas fue de 3,3 horas y el tiempo puerta guia 1,1 horas. En el 18% se realizo tromboaspiracion y en el 65% se uso ticagrelor como segundo antiagregante. El acceso utilizado en el 93.1% de los casos fue el radial. Se excluyeron los pacientes que recibieron tratamiento fibrinolitico previo, anticoagulantes o inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. Se permitía el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes que presentaban complicaciones trombóticas. Los pacientes del grupo bivalirudina, recibían un bolo de 0,75mg/kg, seguido de un mantenimiento de 1,75 mg/kg/h durante la ATC y por 2-4 h posteriores al procedimiento. Los pacientes del grupo HNF, recibían un bolo de 70 U/kg, y bolos adicionales si el ACT < 225 s.
En comparación con la HNF, la bivalirudina redujo significativamente la ocurrencia del punto final primario (compuesto de mortalidad por todas las causas o sangrado BARC tipo 3-5) a 30 días (4,39% vs 3,06%, HR 0.69, IC95%: 0,53-0,91, p=0,0070).
Además la mortalidad por todas las causas (HR 0,75, IC95%: 0,57-0,99, p=0,04) y el sangrado BARC 3-5 (HR 0,21, IC 95%: 0,08-0,54, p=0.0014) fueron significativamente menores en el grupo que recibió tratamiento con bivalirudina. Se observó una menor ocurrencia de trombosis intrastent en el grupo bivalirudina comparado con el grupo HNF (0,37% vs 1,1%, HR 0,33, IC95%: 0,17-0,66; p=0,0015). No se registraron diferencias en la tasa de reinfarto, accidente cerebrovascular o revascularización del vaso tratado guiado por isquemia a 30 días. Los resultados de este estudio, en contraste con anteriores con esta misma droga, muestran que bivalirudina es superior a heparina no fraccionada en reducir eventos isquémicos y de sangrado a 30 días en pacientes con IAM con supradesnivel ST sometidos a ATC primaria. No está claro si estos resultados influenciaran un cambio en las guías actuales, dado que es un estudio abierto, que incluye a pacientes de origen Chino solamente. Hay otros estudios en marcha con la droga.
Estudio OPTION: Eficacia y Seguridad de la Doble Antiagregación Plaquetaria con Indobufeno
El indobufeno posee mejor selectividad plaquetaria y tolerabilidad en relación a la aspirina, con un perfil de riesgo/beneficio favorable por lo que se ha sugerido como una de las estrategias farmacológicas alternativas a la aspirina en este escenario clínico.
El objetivo de este estudio fue analizar la no-inferioridad del tratamiento con indobufeno, en relación a la aspirina, como parte de la DAPT de pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica (ECA) sometidos a una ATC con implante de stent liberador de fármacos (DES).
Es un estudio multicéntrico prospectivo, aleatorizado, abierto, de no inferioridad, que incluyó pacientes con enfermedad coronaria, con troponina T o I negativa, sometidos a una ATC exitosa con implante de stentliberador de drogas (SLD), que se aleatorizaron en relación 1:1 dentro de las 24 horas de la ATC, al tratamiento antiplaquetario dual (TAPD) con aspirina (100 mg/día)+clopidogrel (75 mg/día), o a TAPD con indobufeno (100 mg c/12hs)+clopidogrel (75mg/día) por un periodo de 12 meses.
Incluyo a 4551 pacientes de edad promedio 61 años, 65% de sexo masculino, sin diferencias significativas entre ambos subgrupos en comorbilidades. La presentación clínica más frecuente fue la angina inestable (56%), y 55% de los pacientes tenían enfermedad de múltiples vasos, y un 24% ATC compleja.
A un año de seguimiento, se observó una reducción estadísticamente significativa del objetivo primario (compuesto de muerte por causa cardiovascular (CV), infarto agudo de miocardio no fatal (IAM) accidente cerebrovascular (ACV), trombosis intrastent (RIS) definida o probable y sangrado BARC 2,3 o 5) en favor del grupo de TAPD con indobufeno, en relación al grupo de TAPD con aspirina (4,47% vs. 6,11%. HR 0,73 [IC 95% 0,56-0,94]; p=0,015, (p para no inferioridad <0,001). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos del objetivo secundario de eficacia, pero si una reducción significativa en sangrado BARC 2, 3 o 5 a favor del subgrupo TAPD con indobufeno (HR 0,63 [IC 95% 0,46-0,85]; p=0,002), principalmente vinculado a una reducción significativa de sangrado tipo BARC 2.
Los autores concluyen que en pacientes con enfermedad coronaria sometidos a una angioplastia con implante de SLD, la TAPD con indobufeno fue no-inferior a la TAPD con aspirina, en un compuesto de eventos isquémicos y hemorrágicos.
Estudio ECMO-CS: El uso precoz del oxigenador de membrana extracorpóreo (ECMO) no mejora los eventos en pacientes con shock cardiogenico severo
En la práctica clínica en centros que lo disponen, se usa el ECMO como una estrategia de salvataje de pacientes en shock cardiogenico severo. Pero no es claro si su uso precoz es superior a una estrategia de manejo farmacológico y uso posterior en pacientes no respondedores. .
El estudio ECMO-CS, multicentrico, randomizado, fue realizado en 4 hospitales de la Republica Checa. Incluyo a 122 pacientes en shock cardiogenico severo (SCAI estadios D-E, requiriendo repetidos bolos de vasopresores para mantener TAM > a 50 mmHg) con una edad media de 66 años, un 47% de sexo femenino. Al momento de la randomizacion la media de ácido láctico era 5 mmol/L, mas de 70% de los pacientes estaban en ARM, y el escore medio de drogas vasoactivas era 60. Las causas del shock cardiogenico mas frecuentes fueron IAM en 50% de los pacientes, y descompensación de IC en 23%. Hay que destacar que en la rama de tratamiento conservador, 39% de los pacientes recibieron un ECMO por deterioro clínico luego de ser aleatorizados.
A 30 días no hubo diferencias entre los grupos en el punto final primario (compuesto de muerte por cualquier causa, paro cardiaco resucitado o implementación de otro dispositivo de asistencia). Tampoco en el punto final secundario (componentes individuales del primario). No se registraron diferencias en eventos de seguridad, sangrado, isquemia de miembros ni sepsis. Los autores concluyen que aun en pacientes en shock cardiogenico severo, con rápido deterioro, una estrategia inicial usando inotrópicos y vasopresores, con asistencia en caso de deterioro hemodinamico, es comparable a la inserción inmediata de un ECMO
Estudio PRECISE. Una estrategia diagnostica de precisión en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria (EC) mejora la evolución
Existe una heterogeneidad muy importante en el uso de métodos invasivos y no invasivos para estratificación de riesgo en EC, pero poca evidencia de estudios randomizados.
El estudio PRECISE es un estudio aleatorizado, multicentrico realizado en 65 sitios de Estados Unidos y Europa, en pacientes con síntomas sugestivos de EC, que fueron aleatorizados a una estrategia de precisión basada en scores de riesgo o a cuidado usual. Se utilizó el escore PROMISE Minimal Risk. Si el escore indicaba bajo riesgo, se difería el test de evaluación. Si el riesgo era alto se realizaba TC coronaria asociado con reserva fraccional de flujo (FFR-CT) para cualquier estenosis de entre 30-90%.
Se incuyeron 2103 pacientes de edad media 58 años, un 50% mujeres, 18% diabéticos. Un 94% de los pacientes tenían más de un factor de riesgo CV. El escore medio ASCVD a 10 años era de 8%, y 25% de los pacientes tenía angina típica. En la rama de estrategia de precisión se realizó TC coronaria en 48% de los pacientes y en un 31% TC coronaria + FFR (1% y 0% en el grupo control respectivamente). En el grupo control se realizaron estudios funcionales, SPECT (32%), Eco stress (30%), y PEG (11%).
A 12 meses de seguimiento el punto final compuesto de muerte, infarto no fatal o cateterismo coronario con enfermedad no significativa fue significativamente menor en la estrategia de precisión (HR ajustado 0,29, IC 95% 0,20-0,41; win ratio 2,81 [1,36-6,41]; p<0,001). Sin interacción en el resultado en el análisis de subgrupos respecto al PF primario. Sin embargo en los pacientes con intención de test invasivo antes de la randomizacion recibieron más beneficio (p-interacción < 0,001). Además los pacientes en la estrategia de precisión tuvieron menos prescripción de terapia antiplaquetaria e hipolipemiantes (p<0,001 para ambos).
En conclusión en el estudio PRECISE, una estrategia de precisión, combinando pruebas diferidas basadas en el riesgo y la TC coronaria con FFR-CT en casos seleccionados, resulta en una reducción del 70% de la combinación de muerte, IAM no fatal o cateterismo con enfermedad coronaria no obstructiva, en comparación con las pruebas habituales a 1 año.
Toma de decisiones compartida en anticoagulación. Estudio ENHANCE-AF: Prevención del ACV en FA
Este es un estudio multicéntrico, aleatorizado, de efectividad comparativa, realizado para evaluar una nueva herramienta de toma de decisiones compartida entre el paciente y el médico para reducir el conflicto de los pacientes acerca de la decisión de tomar anticoagulantes orales.
Los investigadores desarrollaron una aplicación que está disponible en ingles y en español, que incluye un breve video educativo, preguntas interactivas con respuestas acerca de la fibrilación auricular y la importancia de los anticoagulantes, una hoja de trabajo para visitas para el paciente y una guía online para médicos.
Incluyo 1001 pacientes con FA no valvular con un escore CHA2DS2/VASc ≥1 en hombres y ≥2 en mujeres, aleatorizados 1:1 a atención habitual o a utilizar el kit de herramientas de toma de decisiones compartidas. La edad media de los pacientes fue 69 años, y un 40% eran mujeres. El 50% de los participantes tenían CHA2DS2/VASc ≥3 en hombres o ≥4 en mujeres.
En comparación con un grupo de atención habitual, el uso de un kit de herramientas digitales permitió mejorar el conocimiento de los pacientes sobre la FA y su evaluación del proceso de toma de decisiones, reflejado en una reducción significativa del punto final primario (Escala de Conflicto Decisional) al mes, con una diferencia de 7 puntos en las puntuaciones medias entre ambos grupos (16,4 vs 9,4, p=0,007).
Los autores concluyen que la implementación de un novedoso kit de herramientas para la toma de decisiones compartidas logró reducir significativamente el conflicto en la toma de decisión en comparación con la atención habitual en pacientes con FA.
Una buena estrategia en insuficiencia cardiaca descompensada. Estudio COACH. Estudio de intervención para mejorar la evolución de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC)
Estudio realizado en Ontario, Canada, en 10 hospitales, con el objetivo de analizar el rol de un algoritmo matemático utilizado en el servicio de emergencias, para mejorar la evolución clínica de pacientes que consultan por un cuadro de IC aguda descompensada. Se estratifico el riesgo usando un algoritmo matemático (score EHM RG30-ST), el cual permitió caracterizar a los pacientes en 3 subgrupos de acuerdo al riesgo de muerte a 7 y 30 días desde el momento de la consulta, en bajo, intermedio y alto riesgo. En la fase de intervención los pacientes de bajo riesgo eran dados de alta precozmente de emergencias (en ≤3 días) recibiendo cuidado ambulatorio estándar, y los de alto riesgo internados en el hospital, mientras que el subgrupo perteneciente a riesgo intermedio quedó a juicio del equipo médico tratante. El seguimiento al alta por un periodo de 30 días se realizo en una clínica destinada para tal fin (RAPID-HF Clinic). Aleatorizo a 5452 pacientes (2972 durante fase de control y 2480 en fase de intervención). Durante los siguientes 30 días, el punto final primario, compuesto de mortalidad de cualquier causa o hospitalización de causa cardiovascular ocurrió en 301 p. (12,1%) enrolados en fase de intervención y en 430 p. (14,5%) en fase de control (HR ajustado, 0,88; IC 95%, 0,78 a 0,99; P=0,04). A 20 meses la incidencia cumulada de eventos del PF primario fue 54,4% (IC 95%, 48,6 a 59,9) y 56,2% (IC 95%, 54,2 a 58,1) respectivamente (HR ajustado, 0,95; IC 95%, 0,92 a 0,99). En el grupo de de riesgo bajo o intermedio ocurrieron menos de 6 muertes/hospitalizaciones dentro de los 30 días del alta.
Se concluye que en los pacientes con IC que requieren consulta a emergencias, el uso de una estrategia hospitalaria de decisión clínica y un seguimiento rápido conlleva menor riesgo de mortalidad por cualquier causa/hospitalización por IC a 30 días respecto a una estrategia de manejo convencional
En FA paroxística, es mejor la ablación precoz o la terapia antiarritmica?. Estudio EARLY-AF
Se reporta el seguimiento a 3 años de pacientes con FA paroxística no tratada que fueron enrolados a un estudió que comparaba el control del ritmo mediante la crioablación contra el tratamiento farmacológico antiarrítmico. Todos los pacientes tenían implantado un monitor de eventos al ingreso al estudio. Los pacientes eran monitoreados diariamente y se realizaban visitas cada 6 meses. El estudio incluyo a 303 pacientes. A 36 meses e seguimiento, 3 pacientes (1,9%) en el grupo crioablacion y 11 pacientes en el grupo de tratamiento farmacológico (7,4%) tuvieron un episodio de FA persistente (HR, 0,25; IC 95%, 0,09 a 0,70). Ocurrió recurrencia de taquiarritmia auricular en 87 pacientes en el grupo ablación (56,5%) y en 115 en el grupo antiarritmicos (77,2%) (HR, 0,51; IC 95%, 0,38 a 0,67). A 3 años, 8 pacientes (5,2%) en el grupo ablación y 25 (16,8%) en el grupo antiarritmicos fueron hospitalizados (RR, 0,31; IC 95%, 0,14 a 0,66). Los eventos adversos serios ocurrieron en 4,5% de los pacientes del grupo ablación y en 10,1% en el grupo antiarritmicos.
Los autores concluyen que un tratamiento inicial con crioablación de FA paroxística se asocia a menor incidencia de FA persistente o recurrencia de taquiarritmia auricular a 3 años de seguimiento, respecto a un tratamiento inicial con antiarrítmicos.
Estudio BEST-CLI: Tratamiento Endovascular vs. Cirugía en Isquemia Crítica de Miembros Inferiores
La isquemia crítica de miembros inferiores es una causa importante de amputación y de mortalidad, y la revascularización para mejorar la perfusión del miembro puede prevenir la amputación. La decisión entre la revascularización por vía quirúrgica o percutánea, es un tema en el que no hay mucha evidencia científica publicada.
El estudio BEST-CLI, estudio pragmático, prospectivo, aleatorizado, multidisciplinario y de superioridad, fue diseñado para comparar la revascularización endovascular y quirúrgica en pacientes con isquemia critica de miembros inferiores (ICMI). Incluyo 1.830 pacientes con ICMI y arteriopatía periférica infrainguinal en dos ensayos de cohortes paralelas. Los pacientes que disponían de vena safena interna que podía utilizarse para la cirugía fueron asignados a la cohorte 1 y aquellos que necesitaban un conducto de derivación alternativo fueron asignados a la cohorte 2. En la Cohorte 1 se incluyeron 1434 pacientes que fueron aleatorizados a tratamiento quirúrgico (n=718) o endovascular (n=716). El éxito del procedimiento índice fue del 98% en el grupo quirúrgico y del 85% en el grupo endovascular.
En la cohorte 1, a una mediana de seguimiento de 2,7 años, la cirugía de bypass periférico se asocio a una reducción significativa del punto final primario (compuesto de sobrevida libre de eventos adversos mayores en las extremidades (MALE) o mortalidad por todas las causas), (42,6% vs 57,4%, HR 0,68, IC95%: 0,59 a 0,79; P<0,001) comparado con el tratamiento endovascular.
Además, el grupo quirúrgico se asocio con una menor ocurrencia de reintervenciones mayores (0,2% vs 23,5%, HR 0,35, IC95%: 0,27-0,47) y con menor requerimiento de amputación del miembro afectado (10,4% vs 14,9%, HR 0,73, IC95%: 0,54-0,98). La mortalidad por todas las causas y la mortalidad perioperatoria fueron similares en ambos grupos.
En la cohorte 2, un total de 396 pacientes sin una vena safena disponible fueron aleatorizados a tratamiento quirúrgico (n=197) o endovascular (n=199). El éxito técnico fue del 100% en el grupo quirúrgico y del 80.6% e del grupo endovascular. No se observaron diferencias en el punto final primario entre el tratamiento quirúrgico y endovascular luego de una mediana de seguimiento de 1.6 años (42,8% vs 47,7%, HR 0,79, IC95%: 0,58-1,06, p=0,12). La incidencia de eventos adversos fue similar en los dos grupos en las dos cohortes. Ambas estrategias de tratamiento mejoraron significativamente la calidad de vida de los pacientes
Los autores concluyen que en pacientes con isquemia critica de miembros inferiores con vena safena adecuada para la revascularización quirúrgica, la incidencia de eventos mayores en la extremidad o la mortalidad por todas las causas fue significativamente menor en el grupo quirúrgico respecto al grupo endovascular. Entre los pacientes que carecían de un conducto de vena safena adecuado los resultados de los dos grupos fueron similares.
Estudio BrigHTN: Impacto del Baxdrostat en la Hipertensión Arterial Resistente
El baxdrostat inhibe en forma potente y selectiva la enzima aldosterona sintetasa, generando una reducción sostenida de las concentraciones de aldosterona plasmática a través de un mecanismo dependiente de dosis, sin afectar los niveles de cortisol plasmáticos.
El estudio BrigHTN, tuvo como objetivo fue analizar la seguridad y eficacia del tratamiento con baxdrostat en pacientes portadores de HTA resistente al tratamiento farmacológico antihipertensivo convencional. Fue un estudio multicéntrico aleatorizado controlado por placebo doble ciego y de grupos paralelos, que incluyó pacientes portadores de hipertensión arterial (HTA) con tratamiento estable con ≥3 fármacos antihipertensivos (incluyendo un diurético), por un periodo de 4 semanas previo a la aleatorización, con adherencia al tratamiento ≥70% y presión arterial ≥130/80 mmHg. Luego de 2 semanas bajo tratamiento con placebo, se aleatorizó al total de la cohorte al tratamiento con baxdrostat 0.5mg, 1mg y 2mg, o placebo, analizando como objetivo primario a la modificación desde la determinación basal de las cifras de presión arterial sistólica (PAS) a 12 semanas desde el inicio de tratamiento.
Incluyo a 275 pacientes, con edad promedio de 61 años, un 55% de sexo masculino y un 23% de individuos afroamericanos. El promedio de índice de masa corporal fue de 33 kg/m2 y de PAS en reposo de 148.9±12.4 mmHg. El 100% de los pacientes se encontraban bajo tratamiento con diuréticos. En este estudio se observó una reducción estadísticamente significativa de las cifras de PAS mediante el tratamiento con baxdrostat, en relación al placebo, tanto en el esquema de 2mg (-11.0 mmHg; p=0.0001), como en el esquema de 1mg (-8.1 mmHg; p=0.003). Además se redujo la presión arterial diastólica (PAD) con el esquema de bidrostat 2mg, en relación al placebo (-5.2 mmHg; p=0.004).
Los autores concluyen que en pacientes portadores de hipertensión arterial resistente, el tratamiento con baxdrostat (inhibidor selectivo de la enzima aldosterona sintasa) se asoció a una reducción estadísticamente significativa de las cifras tensionales, en relación al placebo.
Reduccion de Lipoproteina(a). Estudio OCEAN(a)-DOSE (TIMI 67)
Olpasiran es un fármaco en investigación que reduce la concentración de lipoproteína (a) al degradar el ARN que codifica una proteína que es una parte esencial de la molécula. En este estudio de 281 pacientes, en dosis de 75 mg o mayor cada 12 semanas, redujo la concentración de Lp(a) en más de 95%, en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida
La droga fue segura y bien tolerada, con hipersensibilidad en el sitio de inyección como efecto adverso más común, efecto leve y bien tolerado. Este estudio dará paso a estudios con puntos
Finalmente se presentó el seguimiento alejado de algunos estudios interesantes:
Estudio Host Exam. Seguimiento a 6 años
En pacientes que cumplen la terapia antiplaquetaria doble por un año luego de una ATC con DES, la monoterapia con clopidogrel redujo en forma significativa en compuesto de muerte, infarto de miocardio, ACV, reinternacion por SCA y sangrado tipo BARC ≥3, respecto a monoterapia con aspirina. Clopidogrel redujo los eventos tromboticos y de sangrado. Sin diferencias en mortalidad.
Seguimiento a largo plazo de la estrategia invasiva versus conservadora en pacientes con SCA sin elevación de ST en el estudio After Eighty
En el seguimiento alejado de este estudio la estrategia invasiva fue superior a la conservadora en pacientes muy ancianos (≥80 años). El beneficio ocurrio a traves de la reduccion del infarto de miocardio y la necesidad de revascularizacion. Sin diferencias en mortalidad. Los autores señalan que no pueden afirmar lo mismo despues de los 90 años, ya que el beneficio deja de ser significativo.
Seguimiento del estudio ISCHEMIA a 5.7 años
En el seguimiento alejado de este estudio la estrategia invasiva inicial, versus la estrategia conservadora inicial en pacientes con enfermedad coronaria crónica e isquemia moderada a severa, mostro que no hay diferencias en mortalidad total entre las estrategias. La rama invasiva se asocia a menor mortalidad cardiovascular pero mayor mortalidad no cardiovascular.
No se registraron datos de eventos no fatales (medicación, revascularización, calidad de vida después de 3,2 años (seguimiento original)
La causa de la muerte (cardiovascular vs. no cardiovascular) solo fue adjudicada en la fase de seguimiento original, no en la extendida
Estudio de permeabilidad del puente radial. Seguimiento a 15 años. Estudio RAPCO
En el seguimiento alejado de eventos clínicos en pacientes con CRM, el puente radial continuo mostrando reducción de eventos CV mayores (muerte CV, IAM y revascularización) respecto al puente mamario derecho o venoso (HR 0.74 p=0.04). Para los autores todos los cirujanos cardiovasculares deberían considerar realizar puente radial en la CRM.
Estos fueron los estudios más importantes presentados en el Congreso de la American Heart Asociación 2022. Como siempre la SAC le acerca la información a los colegas para aplicarlas en la práctica clínica.
Director del ARI SAC
Director asociado de la Revista Argentina de Cardiología
