Kaski: “Hay un sobreuso de stents en situaciones crónicas”
Juan Carlos Kaski se fue hace 33 años de la Argentina pero sigue manteniendo sus amistades en el país, donde aún viven su hermana y su padre. El prestigioso cardiólogo del Hospital St. George´s y de la Universidad de Londres dio una conferencia magistral sobre la necesidad de cambiar el paradigma en la angina de pecho. Antes, se prestó a una breve charla:
– ¿Cómo fue que un médico argentino terminó viviendo y trabajando en Gran Bretaña?
– Me fui un poco antes de la guerra de las Malvinas porque quería trabajar en espasmo coronario y la persona que lideraba en ese momento el tema era el profesor italiano Attilio Maseri , que estaba en Londres. Fui por un año y las cosas empezaron a ir bien, así que me invitaron a quedarme. Pasaron 33 años.
– ¿De qué va a hablar en la conferencia inaugural en el Congreso?
– Del paradigma del manejo de la angina crónica estable, que se basa en el concepto de que la angina aparece cuando hay una placa de ateroma que ocluye la luz del vaso. Cuando hay un aumento de la demanda de oxígeno por el miocardio, aparece la angina. Ese paradigma tiene muchas limitaciones y, desde mi punto de vista, tiene que ser eliminado porque en la actualidad no satisface lo que hemos aprendido sobre enfermedad coronaria. Por ejemplo, no considera la importancia de la microcirculación, de los cambios dinámicos que ocurren en las arterias, del frecuente espasmo microvascular, de los cambios metabólicos que pueden llevar a una angina de pecho. El tratamiento está centrado en disminuir la frecuencia cardíaca, bajar un poquito la presión, y eso no es suficiente. Cuando fallan esos dos métodos, se recurre a la angioplastia, a la cirugía. Y la angioplastia no mejora el pronóstico de los pacientes, excepto en la situación aguda.
– ¿Tampoco reduce la mortalidad?
– En situaciones crónicas, tampoco. La otra cuestión es que muchos pacientes, después de la angioplastia, siguen teniendo dolor precordial y la causa es que la dilatación de la arteria no soluciona el problema microvascular, por ejemplo.
– ¿Se pueden diagnosticar esos problemas microvasculares hoy?
– Sí, a través de una resonancia magnética, por ejemplo, se pueden ver cambios en el subendocardio del corazón causados por ese problema. Tenemos también el test de acetilcolina que se hace durante la angiografía coronaria, que muestra cuando las arterias hacen un espasmo.
– ¿Por qué se produce ese espasmo?
– Fundamentalmente porque hay una disfunción del endotelio, por distintos factores: factores de riesgo convencionales, mecanismos inflamatorios, enfermedades del tejido conectivo. Todo eso genera un ambiente de agresión para las arterias, y la microcirculación responde rápidamente con vasoconstricción.
– ¿Cuál es su propuesta para cambiar el paradigma de la angina de pecho?
– En lugar de concentrarse en la estenosis coronaria como centro del problema, hay que concentrarse en la isquemia, que puede estar causada por una placa, por inflamación, por espasmo coronario, alteraciones de la microcirculación… Hay una serie de mecanismos que pueden causar isquemia y que no son la placa aterosclerótica.
– ¿Y cómo se debe tratar esa isquemia?
– El tratamiento racional no debería ser la eliminación de la placa sino atacar los mecanismos que causan el dolor precordial. Si es espasmo coronario, usar vasodilatadores; si es una placa que obstruye muchísimo la luz de las arterias, removerla; si es un problema de metabolismo cardíaco, como pasa en los diabéticos o en la insuficiencia cardíaca, usar drogas que mejoren la actividad metabólica del corazón.
– ¿Habría que disminuir las intervenciones?
– Yo creo que hay un sobreuso de las intervenciones, sobre todo de los stents. Pero cada vez más pacientes lo requieren. Y los médicos que ven una oclusión del 80%, aunque no haya isquemia, tienen miedo de dejar la placa sin intervenir y la operan igual. En la situación aguda, no hay duda de que la intervención salva vidas. El tema son las situaciones crónicas. La cuestión es que los cardiólogos nos la pasamos tratando enfermedades que no deberían existir.
– ¿Por ejemplo?
– La aterosclerosis. Es una enfermedad que depende del estilo de vida, salvo en un grupo muy pequeño en el que la genética tiene importancia. Con el aumento de la obesidad y la diabetes, uno ve cada vez más pacientes jóvenes con aterosclerosis.
– ¿Qué habría que hacer, entonces?
– Hay que empezar por las escuelas, haciendo que los chicos hagan ejercicio, que no se pasen el día con los videojuegos, sentados comiendo azúcares y tomando gaseosas. Si uno eliminara todos los factores de riesgo, incluyendo el tabaquismo, sólo tendría que tratar a los muy ancianos o a aquellos que van a desarrollar hiperlipidemias por factores genéticos.
– ¿Ya se logró esto en algún país? ¿Se podría hacer en la Argentina?
– No conozco ningún país donde la prevención haya llegado a este punto, pero Dinamarca y Suecia tienen muy buenos programas de prevención y tienen registros. En la Argentina, el primer paso de una prevención exitosa es conocer las cifras.
