Consenso SAC para la Prevención y Manejo del Sangrado en Enfermedades Cardiovasculares

Posted On 05 Dic 2016
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Por el Dr. José Luis Navarro Estrada MTSAC, FACC, MSC, en representación de los autores del Consenso.

La Sociedad Argentina de Cardiología ha presentado y publicado numerosos consensos, todos ellos con importantes grupos de expertos reunidos en comités de redacción revisados y refrendados luego por conjuntos más amplios de asesores conformados por todo el espectro más notable de la cardiología argentina. Todos estos consensos en general versaron sobre patologías o síndromes específicos pero hasta ahora no hubo ninguno que tratara sobre una complicación de los tratamientos antitrombóticos (antiagregantes y anticoagulantes). Estas drogas son empleadas prácticamente en todas las patologías que involucran el sistema cardiovascular.

Las terapias antitrombóticas benefician al paciente por la reducción de episodios isquémicos pero también pueden perjudicarlo con su evento adverso mas indeseable: el sangrado.

En realidad la eficacia de un tratamiento antitrombótico depende del delicado equilibrio entre la reducción de eventos isquémicos y el aumento del sangrado. Esto es: el “resultado” se mide como “Beneficio Clínico Neto”. Los tratamientos evaluados en ensayos clínicos suelen reportarse como “Superioridad“ o, muy comúnmente: “No inferioridad”.

La creciente concientización de que el sangrado es un evento adverso de gran impacto clínico ha llevado a poner mucha atención en el mismo, tanto que ha generado grupos multidisciplinarios dedicados a su evaluación, prevención y tratamiento.

Este contexto llevó a pensar en un consenso multidisciplinario, que se pronunciara sobre la prevención y el manejo de esta complicación en todas las enfermedades cardiovasculares, separadas en sus expresiones en diferentes órganos y sistemas.

Para la realización de este proyecto, que no registra ningún antecedente de publicación en toda la literatura mundial, fue necesario reunir un grupo multidisciplinario de una amplitud hasta ahora inédita.

El comité de redacción reunió a cardiólogos clínicos, intervencionistas electrofisiólogos, terapistas intensivos, hematólogos, neurólogos y hemoterapistas que realizaron una ardua tarea, la cual resultó difícil de organizar dada la gran superposición en muchos aspectos.

El consenso comienza con una revisión del impacto clínico del sangrado, en la cual se demuestra taxativamente que el mismo causa amplia morbilidad y mortalidad, ya sea por sus consecuencias hemodinámicas, por la reducción del aporte de oxígeno a los tejidos y las transfusiones, o más comúnmente, por la reducción o suspensión de los tratamientos antitrombóticos.

A continuación se hace una síntesis práctica de los aspectos esenciales, fisiológicos y fisiopatológicos, de los mecanismos plaquetarios y de la cascada de coagulación, haciendo referencia a los sitios esenciales de acción de drogas.

Luego se resume lo esencial de la estratificación de riesgo a fin de poder caracterizar la probabilidad de los pacientes de presentar el evento adverso de sangrado diferenciado por patologías: síndromes isquémicos, fibrilación auricular y enfermedad tromboembólica (CRUSADE, HAS BLED y RIETE).

Seguidamente se aborda el complejo tema de la Clasificación del sangrado. Hay más de una decena de clasificaciones de sangrado unas con más antigüedad como TIMI o GUSTO, además de otras empleadas a propósito de grandes estudios (ACUITY, PLATO, etc.).

El segmento concluye con la descripción de la escala más empleada en la actualidad: la escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium) que fue creada para unificar las distintas clasificaciones utilizadas previamente e introduciendo un elemento conceptualmente nuevo: el de “sangrado que amerita acción medica”. Este concepto adquirió tal magnitud de importancia que llevó a modificar la clasificación TIMI. El capítulo concluye con las recomendaciones para el uso de scores.

El siguiente segmento del consenso enumera y explica las Estrategias de Tratamiento, vistas desde el ángulo de las diferentes drogas. Por grupos de tratamiento se comenzó por los antiagregantes plaquetarios: indicaciones y usos en diferentes situaciones con recomendaciones para la prevención de hemorragias.

Luego se aplica el mismo esquema para anticoagulantes: heparinas, inhibidores de vitamina K, antitrombínicos, anti factor X (orales y subcutáneos) etc., concluyendo también con las recomendaciones correspondientes. A continuación se releva el difícil problema de la necesidad simultanea de antiagregantes y anticoagulantes, y se concluyó con recomendaciones concretas.

Por último, los fibrinolíticos y su aplicación en diferentes patologías así como las recomendaciones para evitar y tratar las complicaciones hemorrágicas debidas a este tratamiento.

A continuación se aborda el problema del sangrado, no ya desde las drogas y los grupos de drogas sino desde los diferentes escenarios clínicos, comenzando con el síndrome isquémico agudo y crónico y las instancias de colocación de stents coronarios en sus tipos y situaciones.

Se aborda luego el polifacético problema de la fibrilación auricular, con su riesgo de embolia y la dificultad del manejo de las complicaciones hemorrágicas. Conjuntamente con esto se trató el manejo de las situaciones donde intervienen las prótesis valvulares, la enfermedad tromboembólica venosa y el tromboembolismo pulmonar.

El siguiente tema es el tratamiento de las diferentes estrategias de suspensión de el tratamiento antitrombótico en los procedimientos invasivos programados considerándose las diferentes drogas y escenarios de intervenciones con sus respectivas recomendaciones.

El gran capítulo que sigue es directamente el abordaje al manejo del episodio de sangrado: el manejo general del sangrado agudo, las transfusiones y sus complicaciones con las recomendaciones pertinentes.

Luego se introduce a temas más específicos como el sangrado por antiplaquetarios, anticoagulantes orales y parenterales. Se enumeran también los diferentes exámenes de laboratorio utilizados para la medición de los niveles de anticoagulación.

Se actualiza en este capítulo el importante tema de los nuevos antídotos que están empezando a utilizarse en estos casos y el tratamiento de sangrado con trombolíticos.

Del mismo modo, se detallan las diferentes medidas para revertir los tratamientos antitrombóticos (AVK, Heparinas, NACOs, etc.) con recomendaciones dirigidas.

Para completar el amplio espectro de abordaje de esta complicación se trata el manejo de sangrado según los órganos y aparatos involucrados, comenzando por la temible afectación del Sistema Nervioso Central que es considerada extensamente y con minuciosidad, con énfasis también en como recomenzar el tratamiento en general y en cada patología en particular. Se presentan recomendaciones detalladas.

A continuación se trata el Sangrado Digestivo en sus aspectos epidemiológicos y en toda la variedad de sus manifestaciones, riesgo y manejo del sangrado alto y bajo.

El tratamiento del sangrado de accesos vasculares recibe la importancia que merece por la altísima frecuencia de esta complicación.

También se trata la infrecuente pero grave situación del taponamiento cardiaco por hemorragia.

Luego de concluidos las aproximaciones enunciadas, a modo de corolario se presentan los llamados “Diez Mandamientos” para la prevención del sangrado, que son los siguientes:

1. Prevenir sangrado sin sacrificio de eficacia: terapia individualizada.

2. Estratificar riesgo isquémico y de sangrado con scores aceptados.

3. El reinicio de terapia antitrombótica después de un episodio de sangrado depende del riesgo isquémico/hemorrágico.

4. Acceso Radial!

5. En alto riesgo de sangrado: o bien DES de última generación o BMS.

6. En FA y colocación de stent: doble terapia en lugar de triple.

7. No usar prasugrel con antecedentes de TIA/ACV ni NOACS si ClCr < 30 ml/min.

8. Un paciente que recibe NOACS debe ser seguido con hemograma, función hepática y renal.

9. Usar dosis bajas de aspirina (75-100 mg/día).

10. Con antecedentes de sangrado gastrointestinal usar inhibidores de bomba de protones.

Este resumen solo es indicativo para que el lector se pueda introducir en forma cómoda en este extenso consenso y pueda sacarle máximo provecho. Se accede al detalle de las recomendaciones en la sección Consensos de la página web.

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