Estudio ARTESIA
Apixaban para prevención de ACV en pacientes con FA asintomatica
La fibrilación auricular subclínica es asintomática y puede ser detectada por dispositivos.
En estudios previos incrementó la tasa de ACV 2,5 veces. Sin embargo, no se sabe si la anticoagulación reduce el riesgo de ACV en estos pacientes.
El estudio ARTESIA incorporó a pacientes con FA subclínica con una duración de entre 6 minutos y 24 hs. Los pacientes fueron aleatorizados doble ciego a recibir apixaban 5 mg c/12 hs ( o 2,5 c/12 hs ajustado) o aspirina 81 mg/día. Si se detectaba FA de más de 24 hs de duración o clínicamente evidente se discontinuaba al paciente del estudio e iniciaba anticoagulación.
Incluyó 4012 pacientes con edad media de 76.8±7.6 años y un score CHA2DS2-VASc de 3.9±1.1, 36.1% mujeres
Se analizó a los pacientes por intención de tratamiento. Luego de 3.5±1.8 años de seguimiento, 55 pacientes en el grupo apixaban (0.78% por pac/año) y 86 pacientes en el grupo aspirina (1.24% pac/año) presentaron ACV o embolia periférica (HR 0.63; IC 95% 0.45 a 0.88; P=0.007).
En la población que recibió tratamiento la tasa de sangrado mayor fue 1.71% pac/año en el grupo apixaban y 0.94% pac/año en el grupo aspirina (HR, 1.80; IC 95% 1.26 to 2.57; P=0.001). No hubo diferencias en sangrado fatal.
Los autores concluyeron que en pacientes con FA subclínica, apixaban reduce el ACV y la embolia sistémica respecto a aspirina pero resulta en mayor sangrado.
En el comentario realizado durante la presentación del trabajo se remarcó que el número necesario a tratar para prevenir un ACV o embolia sistémica es mucho más alto que el necesario para provocar un sangrado, por lo que esta informacion debera ser analizada con cuidado en las próximas guías antes de emitir una recomendación de anticoagular a pacientes con FA de duración menor a 24 hs asintomática detectada por dispositivos.
Estudio AZALEA-TIMI 71
En el tratamiento anticoagulante de pacientes con FA los anticoagulantes orales directos reducen el ACV, a expensas del ACV hemorrágico y el sangrado, excepto el digestivo.
El estudio AZALEA aleatorizó a 1287 pacientes de edad media 74 años, un 44% mujeres a recibir 20 mg al día de rivaroxaban vía oral, o el inhibidor del factor XI de coagulación abelacimab en dosis de 150 mg o 90 mg subcutáneos una vez al mes.
El punto final combinado de sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante se redujo en forma significativa: 8.1 por 100 pac/año en el grupo rivaroxabán y 2.7 por 100 pac/año en el grupo de 150 mg de abelacimab (HR 0.33; IC95% 0.19-0.55). En el grupo de 90 mg de abelacimab el sangrado ocurrió con una frecuencia de 1.9 por 100 pacientes/año (HR 0.23; IC 95% 0.13-0.42) comparado con rivaroxabán.
El sangrado mayor fue significativamente menor con ambas dosis de abelacimab respecto a rivaroxaban (HR 0.26; IC 95% 0.11-0.61). El sangrado gastrointestinal también fue menor con abelacimab, 0,1 vs 2,1 por 100 pac/año en la rama rivaroxaban.
Los inhibidores del factor XI parecen ser una alternativa a los anticoagulantes orales directos con menor sangrado. Resta evaluar la eficacia de los mismos en prevención de eventos tromboembólicos para lo cual ya hay estudios fase 3 en marcha.
Estudio NOAH-AFNET 6.
Subestudio en pacientes con eventos arrítmicos auriculares de alta frecuencia que duran más de 24 hs.
Evaluó la seguridad y eficacia de la anticoagulación con edoxabán en pacientes con episodios de arritmia auricular de alta frecuencia (AHRE) de 24 h o más de duración.
En el estudio principal NOAH-AFNET 6, cuyos resultados principales se presentaron en el Congreso ESC 2023, edoxabán no redujo la incidencia del punto final primario y se asoció con un aumento en el riesgo de sangrado comparado con placebo.
Del total de la población del estudio, el 10.8% presentó AHRE de 24 hs o más con una mediana de duración máxima de 55 hs, mientras que el 89.2% presentó AHRE < 24 hs con una mediana de duración máxima de 2.2 hs.
Al igual que en el estudio principal, no hubieron diferencias entre el edoxabán y placebo en el punto final primario de eficacia (HR 1.03, IC95%: 0.14-7.32).
Edoxabán se asoció con un aumento del punto final primario de seguridad, que se debió principalmente a una mayor frecuencia de sangrado mayor independientemente de la duración de los AHRE. Se mencionaron 2 razones por las que este subestudio pudo tener un resultado negativo. La primera es la baja tasa de eventos en los pacientes y la segunda es haber incluido a la mortalidad cardiovascular como parte del PF primario, lo que en ARTESIA no pasó, incluyendo solo ACV y embolia sistémica.
Estudio POP-HT
La hipertensión durante el embarazo provoca un remodelado cardiaco adverso y una mayor incidencia de hipertensión y enfermedades cardiovasculares en etapas posteriores de la vida.
Se presentó el estudio POP-HT, aleatorizado, abierto, realizado en un único Hospital del Reino Unido. El objetivo fue evaluar si una intervención diseñada para lograr un mejor control de la presión arterial en el periodo postnatal se asociaba con una presión arterial (PA) más baja que la atención ambulatoria habitual durante los primeros 9 meses post parto. Para poder ingresar al estudio las participantes tenían que haber cursado un embarazo complicado con preeclampsia o hipertensión gestacional y requerir medicación antihipertensiva postnatal al ser dadas de alta.
Fueron asignadas aleatoriamente en una proporción 1:1 a un seguimiento domiciliario telemonitorizado de la PA con autocontrol asistido por un médico (estrategia autocontrol) o a la atención posnatal habitual (grupo control).
Las participantes del grupo control recibieron tratamiento continuado según las normas de atención locales, con una revisión de la PA inicial en un plazo mínimo de 7 a 10 días y una revisión de 6 a 8 semanas con su médico de cabecera. La titulación del tratamiento antihipertensivo quedó a cargo de los profesionales.
En el grupo intervención, las participantes se midieron su PA diariamente, permitiendo la titulación de la medicación. El estudio les proporcionaba un tensiómetro y, a través de una aplicación para teléfonos inteligentes, transmitian los datos a una plataforma web. Recibieron notificaciones para reducir la dosis de medicación, continuar o buscar asesoramiento clínico sobre cómo aumentar la dosis. La titulación de la dosis luego del alta fue guiada a distancia por los médicos del ensayo.
Se incluyeron 220 mujeres, de las cuales 112 fueron asignadas aleatoriamente al grupo intervención y 108 al grupo control, de edad media 32.6±5 años. Un 40% tenía hipertensión gestacional y el 60% preeclampsia.
La PAD media en el MAPA medida a los 249±16 días posparto fue significativamente menor en el grupo intervención comparado con el grupo control (71.2±5.6 mmHg vs. 76.6±5.7 mmHg, respectivamente; dif entre grupos -5.8 mmHg, p<0.001).
Del mismo modo la PA sistólica media fue significativamente menor en el grupo intervención (114±7.7 mmHg vs. 120.3±9.1 mmHg, dif entre grupos -6.51 mmHg, p<0.001)
Los autores concluyen que el automonitoreo y la titulación de los medicamentos antihipertensivos guiada por el médico, se asocian con una presión arterial más baja durante los primeros 9 meses posparto en comparación con la atención posnatal habitual en el Reino Unido.
