Plástica vs reemplazo valvular mitral en insuficiencia mitral isquémica severa

Highlights AHA Scientific Sessions 2013

Introducción

La insuficiencia mitral isquémica (IMI), complicación del infarto de miocardio y de la remodelación adversa del ventrículo izquierdo, se asocia a un aumento sustancial del riesgo de muerte a lo largo del tiempo. Si bien las guías de práctica clínica recomiendan la cirugía para la IMI severa, la evidencia sobre cuál es la mejor estrategia quirúrgica es aún limitada.

Material y Métodos

El estudio Severe Mitral Regurgitation (SMR) es un estudio multicéntrico (22 centros) que randomizó 251 pacientes con IMI crónica severa y enfermedad coronaria a plástica valvular mitral (PVM) versus reemplazo valvular mitral (RVM) con preservación del aparato subvalvular, con o sin cirugía de revascularización miocárdica, para evaluar la eficacia y seguridad del procedimiento. Se definió insuficiencia mitral severa por un orificio regurgitante efectivo ≥0.4 cm2. Los criterios de exclusión consistieron en evidencia de enfermedad mitral orgánica o ruptura de los músculos papilares. El punto final primario fue el grado de remodelado del ventrículo izquierdo medido con el índice de volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo (IVFSVI) evaluado con ecocardiograma transtorácico a los 12 meses de la cirugía. Los puntos finales secundarios fueron muerte, el combinado de eventos cardíacos mayores o cerebrovasculares (muerte, accidente cerebrovascular, necesidad de reoperación, internaciones por insuficiencia cardíaca o empeoramiento de la clase funcional según clasificación NYHA ≥1), eventos adversos serios, IMI recurrente, calidad de vida y reinternaciones.

Resultados

La media del índice de volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (IVFSVI) basal fue de 61.1±26.2 ml/m2 de superficie corporal (SC) en el grupo de PVM y de 65.7±27.4 ml/ m2 SC en el grupo de RVM (p=0.17). A los 12 meses, la media del IVFSVI en los pacientes que sobrevivieron fue de 54.6±25.0 ml/m2 SC en el grupo de PVM y de 60.7±31.5 ml/m2 SC en el grupo de RVM (media de cambio de -6.6 y -6.8 ml/m2 respectivamente) (Figura 1). La tasa de muerte fue de 14.3 % con PVM y de 17.6% con RVM (HR 0.79; IC 95% 0.42-1.47, p=0.45) (Figura 2). No hubo diferencias significativas en el IVFSVI luego de ajustar por muerte (p=0.18). La tasa de recurrencia de IMI moderada a severa a los 12 meses fue mayor en el grupo de PVM vs RVM (32.6% vs. 2.3%, p>0.001) (Figura 3). El IVFSVI en el grupo de pacientes con PVM que tuvieron IMI recurrente fue significativamente mayor (p >0.001) que aquellos que no tuvieron IMI recurrente a los 12 meses. De los pacientes asignados al grupo de PVM, a 11 p (9%) se les realizó RVM por complicaciones intraoperatorias y 3 p requirieron reoperación y RVM dentro del primer año.

No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en el punto final combinado de eventos cardíacos mayores o cerebrovasculares, en la capacidad funcional o en la calidad de vida a los 12 meses.

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Figura 1. Cambio en el IVFSVI al año, según el grupo de tratamiento.

La espironolactona no consiguió reducir el punto final primario aunque si se observó una reducción del número de internaciones por IC descompensada pero a expensas del riesgo de toxicidad vinculada a la hiperpotasemia y al deterioro renal.

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Figura 2. Mortalidad según el grupo de tratamiento.

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Figura 3. IMI al año según el grupo de tratamiento.

Conclusión

No se observaron diferencias significativas en el remodelado reverso del ventrículo izquierdo o en la sobrevida con PVM versus RVM en el seguimiento a 12 meses. El RVM permitió una corrección más duradera de la IMI pero no hubo diferencias significativas en el pronóstico entre ambos grupos.

Título original: Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation

American Heart Association Scientific Sessions
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