Se presentaron algunos estudios interesantes, que podrían cambiar las guías cardiológicas actuales. Revisemos algunos de ellos
Estudio AVATAR: Reemplazo Valvular Aórtico por cirugía vs. Tratamiento Conservador en Pacientes con Estenosis Aórtica Severa Asintomática
Estudio multicéntrico iniciado por investigadores, abierto, prospectivo, aleatorizado, que incluyó pacientes con estenosis aortica severa, asintomáticos, con FEVI preservada, y un escore STS <8%. Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a una estrategia de cirugía de RVAo temprana, o a una estrategia conservadora, que incluía manejo médico óptimo de acuerdo con lo recomendado por las guías actuales. Excluyo pacientes con EAo crítica (velocidad pico >5.5m/s) o cirugía cardiaca previa. En este estudio, la ausencia de síntomas se objetivaba mediante la realización de un ecocardiograma stress, que se interpretaba como positivo, ante la presencia de síntomas, o si se detectaba una caída de la presión arterial sistólica >20 mmHg respecto al basal o ante la presencia de isquemia miocárdica en el ecocardiograma. El estudio incluyo solo 157 pacientes, con edad media de 65.4 años, 41% de sexo femenino. El escore STS promedio fue de 2.1. En el grupo de cirugía precoz, 92.3 % recibieron RVAo con una mortalidad operatoria de 1.4 %.
A una mediana de seguimiento de 32 meses, los pacientes de la rama RVAo presentaron un 54% de reducción relativa del objetivo primario compuesto (combinado de muerte por todas las causas, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y hospitalización no planificada por insuficiencia cardiaca con requerimiento de agentes inotrópicos y/o diuréticos) con relación al tratamiento conservador (13 vs. 26. HR 0.46 [IC95% 0.23-0.90]; p=0.021). No se hallaron diferencias significativas en los componentes individuales del objetivo primario, excepto en el combinado de muerte por todas las causas y rehospitalización por IC, con beneficio en favor del RVAo (HR 0.40 [IC 95% 0.19-0.84]; p=0.013). No se observaron diferencias significativas con relación a los objetivos secundarios (mortalidad operatoria y a 30 días, segundo evento de MACE, sangrado mayor o evento de complicación tromboembólica).
Es un estudio pequeño, pero que muestra hallazgos similares al estudio RECOVERY publicado en NEJM, en ambos casos con resultados opuestos a la recomendación de las guías de enfermedades valvulares de todas las sociedades del mundo, que recomiendan conducta expectante y seguimiento clínico y ecocardiográfico en estos pacientes. Hay varios estudios en marcha en este tema, que va sumando evidencia. Cambiaran las guias?
Beneficio de la Reparación Tricúspidea Concomitante Durante la cirugía de Válvula Mitral
El objetivo de este estudio fue determinar el riego/beneficio de la reparación de la válvula tricúspidea en pacientes con insuficiencia tricúspidea no severa, durante una cirugía de válvula mitral. Incluyo a 401 pacientes con insuficiencia valvular mitral degenerativa, asociado a IT moderada, o IT leve pero con dilatación del anillo valvular tricúspideo (>40mm), que se aleatorizaron 1:1 a cirugía de válvula mitral asociado a una cirugía de válvula tricúspidea (CVM+CVT), o a CVM aislada. La edad promedio fue de 68.2 años, 75.4% de los pacientes de sexo masculino y la FEVI promedio de 64.3%. El promedio de diámetro del anillo valvular tricúspideo fue de 42.2mm. El 30% de los pacientes estaban en clase funcional NYHA III/IV.
A 2 años de seguimiento, se observó una reducción estadísticamente significativa del objetivo primario (combinado de muerte por todas las causas, requerimiento de cirugía secundaria a IT o progresión de la severidad de la IT desde el basal), en favor del subgrupo CVM+CVT, respecto al subgrupo de CVM aislada (3.9% vs. 10.2%. RR 0.37 [IC95% 0.16-0.86]; p=0.02). Además, se observó una menor progresión de la severidad de la IT en el subgrupo de CVM+CVT respecto a solo CVM (4.5% vs. 18.1%. RR 0.25 [IC 95% 0.07-0.83]). Además 5.6% de los pacientes sometidos a una CVM aislada progresaron a IT severa, lo cual ocurrió solo en 0.6% del subgrupo de CVM+CVT. No se hallaron diferencias en mortalidad.
La doble cirugía valvular se asoció significativamente a un mayor requerimiento de implante de marcapasos, OR 5.75; IC 95%, 2.27 a 14.60) con relación a la cirugía mitral aislada. Los autores concluyen que pacientes sometidos a una cirugía de válvula mitral por IM degenerativa, realizar en el mismo acto quirúrgico una anuloplastia tricúspidea, se asocia a una disminución de la severidad de la insuficiencia tricúspidea, a costas de un mayor implante de marcapasos periprocedimiento.
¿Cuántos días hay que esperar luego de suspender ticagrelor para realizar con seguridad una cirugía cardiaca? Estudio RAPID CABG
Estudio multicéntrico, randomizado, realizado para evaluar la seguridad de la cirugía cardiaca (CRM) precoz, a 2 a 3 días desde la suspensión de ticagrelor, versus CRM diferida, a 5 a 7 días desde la suspensión, en pacientes con SCA (angina inestable, IAMSEST e IAMCEST) que requieren una CRM, no emergente. Incluyo 143 pacientes aleatorizados 1:1 a CRM precoz vs tardía. En este estudio la CRM precoz fue no inferior en términos de sangrado severo o masivo, comparado a la cirugía diferida, (4.6 % vs. 5.2 % respectivamente, p = 0.025 para no inferioridad). No hubo diferencias en sangrado TIMI o BARC Tipos 4 o 5. Mas pacientes en el grupo cirugía diferida tuvieron eventos isquémicos que obligaron a realizar CRM mas precoz. La estadía hospitalaria se redujo en 3 días, en el grupo cirugía precoz. Este estudio muestra la seguridad de esta estrategia, sin aumento del sangrado, y con acortamiento de la internación hospitalaria, lo cual es una buena noticia para centros que requieren un giro cama más rápido, aumentando la disponibilidad de camas en áreas críticas.
Estudio PALACS: Impacto de la Pericardiotomía Posterior Izquierda (PPI) en la FA Postquirúrgica
Con el objetivo de determinar la eficacia de la PPI en la disminución de la FA postoperatoria, se realizó este estudio unicéntrico aleatorizado simple ciego, incluyendo a 420 pacientes candidatos a una cirugía valvular aórtica, cirugía de aorta o a una cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Se aleatorizaron 1:1 a la realización o no de una PPI durante la cirugía índice. La edad promedio fue de 61.0 años, 24% de los pacientes eran de sexo femenino y el índice de masa corporal promedio fue de 27.7 kg/m2. Con la realización de la PPI se observó una disminución estadísticamente significativa de la ocurrencia de FA en el postoperatorio (18% vs. 32%. RR 0.55 [IC95% 0.39-0.78]; p<0.001), además de una reducción del requerimiento de medicación antiarrítmica y un menor requerimiento de anticoagulación sistémica, con relación al subgrupo sin PPI. Los pacientes con FA en el post procedimiento tuvieron una estadía hospitalaria más prolongada, con relación a aquellos sin FA. La PPI fue una estrategia terapéutica segura y con escasa ocurrencia de eventos clínicos adversos asociados. Se observó además menor ocurrencia de derrame pericárdico, en relación con el subgrupo sin PPI (12% vs. 21%. RR 0.58 [IC95% 0.37-0.91]). Los autores concluyeron que la pericardiotomía posterior izquierda realizada durante una cirugía cardiaca se asocia a una reducción de la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria, con una baja tasa de complicaciones periprocedimiento.
Estudio BP Track: Interrupción del Control de la Presión Arterial en Contexto de la pandemia por COVID-19
Este estudio fue realizado para evaluar el control de la presión arterial (PA) en los años previos y durante la pandemia por COVID-19. Se utilizaron pacientes de 24 sistemas de salud de USA pertenecientes a la red PCORnet, analizando cada 6 meses métricas en el control de la TA. Se comparo el periodo prepandemia comprendido entre el 1-1-2019 al 31-12-2019 y pandemia entre el 1-1-2020 y 31-12-2020. Incluyo 1770547 pacientes hipertensos (periodo 2019) y 1726794 pacientes en el periodo pandemia. Se observó una reducción en el porcentaje de pacientes hipertensos con la PA controlada (PA en una visita ambulatoria < 140/90 mmHg) de 60.5% en 2019 a 53.3% en 2020 [dif. -7.2 (-9 a -5.4)] y una caída del porcentaje de pacientes que lograron una mejoría en el control de la PA durante la pandemia [29.7% en 2019 a 23.8% en 2020; diferencia -5-9 (-7.9 a -3.8)]. Además, se redujeron las visitas repetidas [36.7% en 2019 a 31.7% en 2020; diferencia -5 (-5.9 a -4.1)] y se detectó un aumento en el porcentaje de visitas en las cuales se requirió intensificar el tratamiento antihipertensivo [10.8% en 2019 y 11.7% en 2020; diferencia 0.9 (0-4-1.4)]. Los autores concluyeron que el control adecuado de la presión arterial disminuyó sustancialmente durante la pandemia de COVID-19, con una reducción de las visitas de seguimiento en pacientes con hipertensión no controlada.
¿Un antídoto para ticagrelor? Estudio REVERSE-IT. Reversión rápida y sostenida del efecto del antiagregante de Ticagrelor
Estudio realizado para determinar la eficacia y seguridad de bentracimab, un anticuerpo monoclonal recombinante IgG1 con alta afinidad por ticagrelor y su metabolito activo (AR-C124910XX), en la reversión del efecto antiplaquetario de ticagrelor en pacientes que requieren una cirugía de emergencia (n=142) o presentan un sangrado mayor (n=8), con una última dosis de ticagrelor administrada dentro de los 3 días. El punto final primario de reversión fue el porcentaje mínimo de inhibición de unidades de reactividad plaquetaria (PRU) dentro de las 4 h del inicio de la infusión de bentracimab evaluado por Verify Now. El punto final primario de hemostasia fue la obtención de una hemostasia efectiva dentro de las 24 h luego del inicio de la droga. La infusión se iniciaba el día 1 con un bolo de 6 gr infundido en 10 minutos para lograr una reversión rápida, seguido de una infusión IV de carga de 6 gr durante 4 hs y luego una de mantenimiento de 6 g durante 12 h. En este estudio fase III, bentracimab, demostró ser seguro y efectivo en revertir el efecto antiplaquetario de ticagrelor. Esta reversión se nota dentro de los 5 minutos de la infusión, y es dependiente de lo que dure la misma. Se obtiene hemostasia en la mayoría de los casos y no se observó efecto rebote en la reactividad plaquetaria. Finalmente tenemos un reversor para un inhibidor P2Y12. Los resultados no son aplicables a clopidogrel o Prasugrel.
¿El café puede causar arritmia? Estudio CRAVE
Este estudio enrolo 100 adultos, con una edad media de 38 años, 51% mujeres. Cada participante era provisto de un dispositivo de registro ECG continuo, un monitor de glucosa continuo y un dispositivo de muñeca para control de pasos, frecuencia cardiaca y sueño. La localización de los participantes se realizaba con un teléfono inteligente, y se obtenían datos genéticos para velocidad de metabolismo de cafeína. Se utilizo la aplicación móvil Eureka, que permitió que los participantes realicen un seguimiento del consumo de cafeína y respondan preguntas sobre su estado de ánimo y sueño. Se aleatorizaron sujetos a consumo de cafeína versus evitar la misma por 14 días. No se encontró una relación entre el consumo de café y las extrasístoles auriculares (RR 1.09; IC 95%: 0.98-1.20, p=0.10), pero el consumo de café se asoció con una aumentó del 54% en las extrasístoles ventriculares (RR 1.54; IC 95%: 1.19-2; p=0.001). Se observo una relación dosis dependiente, y aquellos que consumían más de dos tazas de café por día, presentaron el doble de extrasístoles ventriculares comparados con aquellos que no consumían café (RR 2.20; IC 95%: 1.24-3.92, p=0.007). No hubo diferencias en niveles de glucosa ni en arritmias auriculares (ESV, FA). Adicionalmente, el consumo de café asoció con mayor cantidad de pasos caminados/día (1058 más pasos por día, IC 95%: 441-1675, p=0.001) y con 36 minutos de sueño menos por noche (IC 95%: 22-50, p<0.001). Además los metabolizadores más rápidos de cafeína, tuvieron más EV y menos minutos de sueño, pero no más arritmia auricular. Para los autores estos datos, marcan que los pacientes en riesgo de FA o arritmias auriculares no necesariamente deben evitar la cafeína. Deberíamos interrogar a nuestros pacientes sobre el consumo de café, cuando encontramos EV en los holter.
Un nivel más estable de anticoagulación no reduce el deterioro cognitivo en pacientes con fibrilación auricular (FA). Estudio GIRAF: Dabigatrán vs. Warfarina en Eventos Cognitivos de la FA no Valvular
Estudio prospectivo que incluyo pacientes con FA mayores de 65 años y puntaje de CHA2DS2VASc > 1, aleatorizados a recibir warfarina (n=83, RIN 2-3) o dabigatrán (n=66, 110/150 mg dos veces al día) por dos años. El punto final primario fue el deterioro cognitivo a 2 años, independientemente de la ocurrencia de ACV u otros eventos cerebrovasculares. Al final del seguimiento, no se encontraron diferencias significativas en la evaluación cognitiva global realizada con 4 test diferentes. Además los pacientes que recibieron Warfarina obtuvieron mejor puntaje MOCA (-0.39 vs 0.58, dif -0.96, p=0.02). Se concluye que un nivel más estable de coagulación no reduce el deterioro cognitivo (presumiblemente asociado a microembolia cerebral) en pacientes con fibrilación auricular. El n de este estudio es muy pequeño, y el tema está abierto. Habrá que esperar futuros estudios.
Estudio aMAZE: Ligadura de Orejuela Izquierda Mediante el Dispositivo
En pacientes con fibrilación auricular persistente candidatos a ablación, la exclusión de la orejuela auricular izquierda mediante el sistema LARIAT, como adyuvante del aislamiento de venas pulmonares, no redujo la incidencia de arritmias supraventriculares al año de procedimiento El estudio incluyo 160 pacientes, de edad promedio de 66.6 años, un 27% de sexo femenino y un promedio de índice de masa corporal de 31.29 kg/m2, un tercio sintomáticos en clase funcional NYHA II-III.
En el estudio REVeAL-HF, aleatorizado y controlado, evaluó un sistema de alerta electrónica que informaba a los profesionales sobre el riesgo de mortalidad de sus pacientes durante la admisión hospitalaria por IC y la mortalidad prevista a un año utilizando datos de la historia clínica electrónica. Se incluyeron pacientes hospitalizados por IC con NT-proBNP > 500 pg/ml y requerimiento de tratamiento diurético dentro de las 24 hs, aleatorizados a un grupo alerta (n=1590) o a un grupo control (n=1534). No se observaron diferencias significativas en el punto final primario (combinado de mortalidad por todas las causas/hospitalización por IC) entre el grupo Alerta vs control (38.9% vs 39.3%, p=0.82), ni en sus componentes individuales, mortalidad al año (27.1% vs 26.9%, p=0.90) y rehospitalización a 30 días (19.4% vs 20.7%, p=0.39) respectivamente. Se concluye que las estimaciones de mortalidad proporcionadas a los médicos durante su trabajo habitual no provocaron reducción significativa de la rehospitalización a 30 días o de la mortalidad anual, entre los pacientes admitidos por insuficiencia cardíaca.
Estudio CHIEF-HF: Impacto de la Canagliflozina en Calidad de Vida y Status Funcional en Insuficiencia Cardiaca
En pacientes con IC (n=448), con fracción de eyección preservada y reducida randomizados a canagliflozina (100 mg/día), o placebo por un periodo de 12 semanas, el tratamiento con canagliflozina reduce los síntomas asociados a la insuficiencia cardiaca, medidos por puntuación del cuestionario KCCQ independientemente de la presencia o ausencia de diabetes mellitus y la fracción de eyección ventricular izquierda. La mortalidad fue del 0.9% en el seguimiento, y no hubo diferencias estadísticamente significativas en eventos clínicos adversos en relación al placebo (12.1% vs. 7.8%).
Estudio EMPULSE: Eficacia y Seguridad de la Empagliflozina en Pacientes Hospitalizados por Insuficiencia Cardiaca
En este estudio los pacientes fueron aleatorizados entre las 24 h y los 5 días luego de la admisión por IC a un hospital, a recibir empagliflozina 10 mg (n=265) o placebo (n=265) por 90 días. La edad media de los pacientes fue 70 años, 34% de pacientes eran de sexo femenino y un 46% tenían diabetes. La media de la FEVI fue 31% con un 68% de pacientes con FEVI ≤40%. Los pacientes que recibieron empagliflozina presentaron un 36% más de probabilidades de experimentar un beneficio clínico (definido como tiempo a la mortalidad por todas las causas, numero de episodios de IC, tiempo al primer episodio de IC y cambio en la calidad de vida), (1.36, IC 95% 1.09-1.68, P=0.0054), efecto que fue consistente, independiente del tipo de IC, estado de diabetes, edad, sexo, región, nivel de BNP y FEVI). Empagliflozina redujo el combinado de tiempo a mortalidad por todas las causas o primer episodio de IC comparado a placebo un 35% (HR 0.65, 95%CI 0.43-0.99, P=0.0423). No hubo diferencias en eventos de seguridad con empaglifozina. Del mismo modo, empagliflozina mejoró la calidad de vida comparada con placebo medido por el KCCQ-TSS y logró una mayor reducción en el peso a 90 días (-1.5 kg, p=0.0137).
Una buena noticia, que refuerza lo que ya sabíamos acerca del beneficio de iniciar ISGLT2 precozmente en el hospital, para evitar reinternaciones precoces en estos pacientes
Estudio VEST
En el estudio VEST no se observaron diferencias significativas en el área de hiperplasia miointimal de los injertos venosos con el implante del VEST, un soporte vascular externo de cromo-cobalto creado para prevenir la dilatación de los injertos venosos, reducir la tasa de hiperplasia intimal y aumentar la permeabilidad a largo plazo de la vena, al reducir la tensión de la pared del injerto, reducir las irregularidades en la luz, y mejorar la hemodinamia y el estrés de cizallamiento.
Estudio PREPARE-IT 2: Etilo de Icosapento vs. Placebo en Pacientes con COVID-19
En el estudio PREPARE-IT 2, el ácido eicosapentaenoico (EPA) no fue eficaz en prevenir la hospitalización relacionada a COVID-19 o muerte a 28 días de seguimiento. Incluyo 2052 pacientes mayores de 40 años con diagnóstico de COVID-19 por test de PCR dentro de los 7 días del inicio de los síntomas, sin indicación de hospitalización. Los pacientes que fueron alocados a la rama activa (n=1010) recibían 8 g de EPA (4 cápsulas cada 12 h) durante los primeros 3 días, seguido de 4 g (2 cápsulas cada 12 h). No se observaron diferencias significativas en el punto final primario (hospitalización relacionada a COVID-19 o muerte a los 28 días) entre el grupo de pacientes tratados con EPA vs placebo (HR 0.84; IC 95%: 11.16-13.69, p=0.17). La droga fue bien tolerada, sin diferencias en los efectos adversos entre ambos grupos.
EStudio ACTIV-4a: Impacto de los Inhibidores P2Y12 en Pacientes Hospitalizados por COVID-19 en Estado no Crítico
Estudio aleatorizado realizado para comparar la efectividad de un inhibidor del receptor P2Y12 vs placebo sumado a anticoagulación para la prevención de eventos adversos en pacientes hospitalizados por COVID-19 no críticos. Se recomendaba ticagrelor, aunque podía administrarse también clopidogrel o prasugrel. El enrolamiento fue interrumpido luego de un análisis intermedio por cumplirse el de criterio de futilidad. En ese momento se habían aleatorizado 562 participantes (293 al grupo P2Y12 y 269 al grupo control). L edad media de la población fue 53 años, y 42% eran mujeres. El 63% de los pacientes utilizó ticagrelor y en el resto clopidogrel. Ningún paciente recibió prasugrel. La mediana de tratamiento fue de 6 días. El 87% de los participantes del grupo P2Y12 y el 88% del grupo control recibieron dosis terapéuticas de heparina.
No se hallaron diferencias significativas en la ocurrencia del punto final primario (sobrevida libre de requerimiento de soporte respiratorio o vasopresor) a los 21 días, entre el grupo P2Y12 y el grupo placebo (HR 1.19; IC 95%: 0.84-1,68; P=0.34). Numéricamente el grupo en tratamiento con P2Y12 presentó un mayor riesgo de sangrado mayor (2% vs 0.7%, OR: 3.31; IC 95%: 0.64-17.2) pero esta diferencia no alcanzó significancia estadística.
Estudio ASCEND: Efecto de la Aspirina en la Demencia y el Deterioro Cognitivo
El estudio ASCEND incluyó 15480 pacientes diabéticos, sin enfermedad cardiovascular previa, de 40 años o mayores, aleatorizados a recibir aspirina 100 mg/d vs placebo. En esta presentación en AHA21, se analizó, el efecto de aspirina sobre la demencia y el deterioro cognitivo en este estudio. Ninguno de los participantes presentaba demencia al inicio del estudio. El seguimiento medio fue de 7 años bajo tratamiento y dos años adicionales post-tratamiento. No se encontraron diferencias significativas entre la aspirina y el placebo en la ocurrencia del combinado de eventos relacionados con la demencia (demencia, deterioro cognitivo, delirio/confusión, medicación para la demencia, derivación a una clínica de memoria y psiquiatría geriátrica), 7.1% vs 7.8%, respectivamente (RR 0.91; IC 95%: 0.81-1.02) como tampoco en la ocurrencia de demencia (3.3% vs 3.7%, respectivamente, RR 0.89; IC 95%: 075-1.06). Tampoco se encontraron diferencias significativas en la evaluación cognitiva realizada en el seguimiento entre ambos grupos de pacientes. Se concluye que el uso diario de 100 mg de aspirina a largo plazo, no reduce el riesgo de demencia o deterioro cognitivo en pacientes con diabetes tipo 2.
Estudio AXIOMATIC-TKR: Beneficio del Milvexian para la prevención del Tromboembolismo AXIOMATIC-TKR Venoso Luego de una Artroplastia de Rodilla
Ensayo clínico de fase 2 con grupos paralelos, realizado para determinar la eficacia de Milvexan, un anticoagulante oral que se une e inhibe la forma activada del factor XI de coagulación (FXIa) en la prevención de eventos tromboembólicos venosos totales (TVP proximal y/o distal, tromboembolismo de pulmón no fatal o muerte de cualquier causa) en el post-operatorio de cirugía de reemplazo total de rodilla.
Incluyo 1242 pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de rodilla que recibieron uno de los siete regímenes de milvexian en el periodo postoperatorio (25 mg, 50 mg, 100 mg o 200 mg dos veces al día o 25 mg, 50 mg o 200 mg una vez al día) o enoxaparina (40 mg una vez al día). La relación dosis-respuesta con milvexian dos veces al día fue significativa (p<0,001), con una incidencia del 12% de tromboembolismo venoso, que fue significativamente inferior al valor de referencia preespecificado del 30% (p<0,001). No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes del grupo milvexian (cualquier dosis) y los del grupo enoxaparina en el sangrado.
Los autores concluyen que la inhibición postoperatoria del factor XIa con Milvexian oral en pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de rodilla es eficaz para la prevención del tromboembolismo venoso y se asocia con un bajo riesgo de hemorragia.
Seguridad y Eficacia del Inhibidor Oral del Receptor PCSK9 MK-0616
El primer estudio, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de dosis ascendente, incluyó a 60 participantes sexo masculino, edad media de 38 años. Fue realizado para evaluar la farmacocinética, seguridad y tolerabilidad de una dosis única de MK-0616 (10 mg – 300 mg). El segundo estudio, aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo, evaluó múltiples dosis del fármaco. Incluyó 50 pacientes con una edad media de 57.7 años, 85% bajo tratamiento con estatinas de intensidad moderada/alta. Se testaron 4 dosis de MK-0616 administradas diariamente por 14 días. Se observó una reducción aproximada del 65% en los niveles de Colesterol-LDL con dosis de 10 y 20 mg, confirmándose una menor efectividad cuando se administraba una comida previa a la dosis. MK-0616 fue bien tolerado hasta dosis de 300 mg no observándose muertes o eventos adversos serios.
Hasta aquí el repaso de los estudios presentados en AHA21, que queríamos compartir con ustedes. Esperemos que este congreso haya marcado el fin de la virtualidad y podamos asistir el año próximo a los grandes congresos en forma presencial, para interactuar con nuestros colegas.
