Estudio STREAM: Mortalidad a 1 año en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST randomizados a una estrategia fármacoinvasiva versus angioplastia primaria

Posted On 30 Abr 2014
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Introducción

Si bien la angioplastia primaria es la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, es común observar retrasos en la realización de la angioplastia cuando los pacientes acuden a centros que no disponen de servicio de Hemodinamia. El retraso en la reperfusión dado por largos tiempos de traslado a centros con capacidad para realizar angioplastia primaria aumenta la morbimortalidad.

Material y Métodos

Se randomizaron 1892 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas y sin disponibilidad de angioplastia dentro de la primera hora del contacto médico, a una estrategia fármaco-invasiva: fibrinólisis temprana seguida de coronariografía entre 6-24 horas o angioplastia de rescate según indicación vs. angioplastia primaria.

El grupo fármaco invasivo (n=944) recibían un bolo de Tenecteplase (TNK) ajustado al peso, más aspirina, clopidogrel y enoxaparina en la ambulancia o en el departamento de emergencias. Se realizaba ATC de rescate si la resolución del segmento ST era <50% o había evidencia clínica de falla de la reperfusión dentro de los 90 min de administrado el bolo de TNK. Los pacientes randomizados a angioplastia primaria (n=948) recibían tratamiento antiplaquetario y antitrombótico según la práctica local. El punto final combinado fue muerte total, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca o reinfarto a 30 días.Luego de la inclusión del 20% de los pacientes, el bolo de TNK se redujo en pacientes ≥ de 75 años con el objetivo de reducir el riesgo de hemorragia intracraneal.

Resultados

El punto final primario combinado de muerte, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca y reinfarto a 30 días fue menor en los pacientes que recibieron la estrategia fármaco invasiva, sin alcanzar diferencias estadísticamente significativa (12.4% vs. 14.3%, p=0.21). De la misma manera, la incidencia de insuficiencia cardíaca (6.1% vs. 7,6%, p=0.18) y shock cardiogénico (4.4% vs 5.9%, p=0.13) fue menor en el grupo que se randomizó a una estrategia fármaco-invasiva. Además, en dicho grupo, hubieron más infartos abortados (11.1% vs. 6.9%, p<0.01) sugiriendo esto un mayor salvataje de miocardio isquémico debido a una reperfusión temprana (la mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y el bolo de TNK o el inicio de la angioplastia primaria fue de 100 y 178 minutos respectivamente, p<0.001).Al año , no hubo diferencias significativas en la mortalidad total (6.7% en el grupo fármaco invasiva versus 5.9% en el grupo angioplastia primaria (p=0.52) ni en la mortalidad cardíaca (4% vs. 4.1%, p=0.93 respectivamente).Estudio-Stream

Figura 1. Mortalidad total al año según el tipo de tratamiento.

Conclusión

Una estrategia farmacoinvasiva que incluya una fibrinólisis temprana con un bolo de TNK y un régimen antitrombótico contemporáneo es igual de eficaz que la angioplastia primaria en pacientes con infarto con elevación del ST que se presentan dentro de las 3 horas de iniciados los síntomas y que no pueden ser sometidos a angioplastia primaria dentro de la primer hora del contacto médico.

Título Original: One Year Mortality in STEMI Patients Randomized to Primary PCI or a Pharmaco-invasive Strategy. The Stream 1 Year Follow-up

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