En el primer día del Congreso #AHA23 se presentaron estudios interesantes

Estudio SELECT:

Semaglutida en Pacientes con Sobrepeso u Obesidad y enfermedad cardiovascular documentada sin Diabetes

La obesidad se ha relacionado con múltiples eventos cardiovasculares, lo que sugiere que una pérdida de peso podría tener un beneficio cardiovascular independiente.

Los agonistas de los receptores de GLP-1 no sólo reducen el peso y mejoran la glucemia, sino que también disminuyen los eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos en estudios previos.

El estudio SELECT, aleatorizado, doble ciego y de grupos paralelos evaluó si la semaglutida 2.4 mg SC por semana era superior al placebo, agregada al tratamiento estándar para prevenir eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida y sobrepeso u obesidad, pero sin diabetes.

Incluyó pacientes de 45 años o más, con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 27 kg/m2 y ECV establecida, que incluía infarto de miocardio (IAM) previo, accidente cerebrovascular (ACV) previo, enfermedad arterial periférica sintomática, revascularización periférica previa o amputación por enfermedad aterosclerótica. La dosis objetivo de semaglutida era 2.4 mg a alcanzar luego de 16 semanas.

Se incluyeron un total de 17.604 pacientes, de los cuales 8.803 fueron asignados para recibir semaglutida y 8.801 placebo, con edad promedio de 61.6±8.9 años, 72.3% hombres. El IMC fue 33.3±5 y el 71.5% eran obesos.

Los niveles promedio de hemoglobina glicosilada (HbA1c) fueron de 5.8±0.3% y el 66.4% de la población del estudio cumplía con los criterios de HbA1c de prediabetes (definida como una HbA1c entre 5.7 a 6.4%). La Semaglutida redujo significativamente el punto final primario (muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o ACV no fatal) en comparación con placebo  (6.5% vs. 8%, HR 0.80, IC95%: 0.72-0.9, p<0.001). Esta reducción de eventos fue ocasionada principalmente por la reducción de infarto de miocardio.

Los eventos adversos que llevaron a la discontinuación permanente de la droga del estudio fueron significativamente mayores para los pacientes del grupo semaglutida en comparación con el grupo placebo (16.6% vs. 8.2%, p<0.001), incluyendo los gastrointestinales (10% vs 2%, p<0.001) y trastornos relacionados con la vesícula (2.8% vs. 2.3%, p=0.04).

Los autores concluyeron que en pacientes con ECV preexistente y sobrepeso u obesidad, pero sin diabetes, la semaglutida en dosis de 2.4 mg por semana fue superior al placebo en la reducción de la incidencia de muerte por causas cardiovasculares, infarto no fatal o ACV no fatal en un seguimiento promedio de 39.8 meses.

Estudio MINT:

Transfusión sanguinea liberal vs restrictiva en pacientes con Infarto y anemia

Se ha adoptado ampliamente la estrategia de administrar una transfusión de glóbulos rojos (GR) sólo cuando el nivel de hemoglobina (Hb) cae por debajo de 8 g/dL.

El estudio MINT fue diseñado para determinar si una estrategia de transfusión liberal podría mejorar los resultados clínicos en comparación con un estrategia más restrictiva.

Incluyó 3504 pacientes con IAM (tipo 1, 2, 4b o 4c) según la Tercera Definición Universal de IAM y una concentración de Hb < 10 g/dL en 144 centros de Estados Unidos, Canadá, Francia, Brasil, Nueva Zelanda y Australia. Los pacientes fueron asignados en una proporción 1:1 a una estrategia liberal o restrictiva de transfusión sanguínea

En el grupo de estrategia liberal, los pacientes recibían una transfusión de GR suficiente para elevar su Hb a al menos a 10 g/dL, mientras que los pacientes asignados a la estrategia restrictiva, se les permitía recibir transfusión de GB solo si la Hb caía por debajo de 8 g/dL, o en caso de angina persistente a pesar del tratamiento médico.

La edad media de los pacientes fue de 72,1 años, y el 45,5% eran mujeres. La mayoría de los pacientes presentaba un IAM tipo 2 (55,8%), seguido por el IAM tipo 1 en el 41,7% de los participantes.

La media de unidades de GR transfundidos fue de 0.7±1.6 en el grupo de estrategia restrictiva y de 2.5±2.3 en el grupo de estrategia liberal.

El nivel medio de Hb fue de 1.3 a 1.6 g/dL más  bajo en el grupo de estrategia restrictiva que en el grupo liberal en los 1 a 3 días después de la aleatorización.

No hubo diferencias significativas en la ocurrencia del punto final primario compuesto de mortalidad por todas las causas o IAM recurrente a 30 días de la aleatorización, entre una estrategia de transfusión restrictiva y liberal (16.9% vs. 14.5%, respectivamente, RR 1.15, IC95%: 0.99-1.34, p=0.07).

La mortalidad por todas las causas ( 9.9% vs. 8.3%, RR 1.19, IC95%: 0.96-1.47) y el IAM recurrente (8.5% vs. 7.2%, RR 1.19, IC95%: 0.94-1.49) fueron similares entre ambos grupos.  
La muerte de causa cardíaca fue más frecuente en el grupo restrictivo en comparación con la estrategia liberal (5.5% vs. 3.2%, RR 1.74, IC95%: 1.26-2.40). El resto de los eventos clínicos fueron similares.

Los autores concluyeron que en pacientes con IAM y anemia, una estrategia liberal de transfusión, no redujo significativamente el riesgo de infarto de miocardio recurrente o muerte a los 30 días. Sin embargo, dado el valor limitrofe de P y la ausencia de efectos adversos significativos de la transfusión, asociado al beneficio encontrado en el subgrupo de pacientes con IAM tipo 1 se remarcó que la práctica debería ser transfundir a estos pacientes hasta la aparición de nueva evidencia

Estudio ORBITA-2

Angioplastia Coronaria en Angina Estable-

La angioplastia transluminal coronaria (ATC) se realiza con frecuencia para aliviar los síntomas de angina estable pero en la actualidad, se desconoce si la ATC alivia la angina en comparación con el tratamiento médico en pacientes que no reciben medicación antianginosa.

Se presentó el estudio ORBITA-2, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, que evaluó la eficacia de la ATC frente a placebo en la frecuencia de la angina en pacientes con enfermedad de uno o múltiples vasos a las 12 semanas, sin tratamiento antianginoso.

Siguiendo el protocolo de diseño, los pacientes suspendieron toda medicación antianginosa antes de la aleatorización y se sometieron a una fase de evaluación sintomática de 2 semanas. A continuación, los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1:1 a ATC o a un procedimiento placebo y fueron seguidos por 12 semanas.

Se instruyó a los pacientes para que informaran sus síntomas diariamente a través de una aplicación en el celular.

El punto final primario fue la puntuación de los síntomas de angina, que se calculó diariamente en función del número de episodios de angina ocurridos en un determinado día, el número de fármacos antianginosos prescritos ese día y los eventos clínicos, con puntajes que oscilaban entre 0 y 79, siendo puntajes más altos indicativos de un peor estado de salud en relación con la angina.

El estudio incluyó un total de 301 pacientes, edad media de 64±9 años, 79% hombres. Al momento del enrolamiento, el 96% presentaba angina en CF II o III.

El 80% de los pacientes presentaba isquemia en un territorio, mientras que en el 17% y 2% de los pacientes presentaban isquemia en 2 y 3 territorios y en los vasos tratados, la mediana de la reserva fraccional de flujo fue de 0.63. El procedimiento se realizaba con el paciente bajo anestesia de modo que eran ciegos para el tratamiento recibido.

A las 12 semanas de seguimiento, la puntuación media de los síntomas de angina fue de 2.9 en el grupo ATC y de 5.6 en el grupo placebo (OR 2.21, IC95%: 1.41-3.47, p<0.001).

La frecuencia media diaria de angina fue de 0.3 episodios en el grupo ATC y de 0.7 en el grupo placebo (OR 3.44, IC95%: 2-5.91).

Los autores concluyeron que en pacientes con angina estable que recibían poca o ninguna medicación antianginosa y con estenosis coronaria que provocaba isquemia, la ATC resultó en una puntuación de los síntomas de angina inferior en comparación con el procedimiento placebo, indicando así un mejor estado de salud con respecto a la angina.

Es el primer estudio en mostrar que la ATC es efectiva en reducir angina en pacientes sin tratamiento antianginoso

Estudio DAPA-MI:

Es un estudio aleatorizado basado en registros, que evaluó el uso de dapagliflozina en pacientes con infarto agudo de miocardio sin diabetes.

Es un ensayo aleatorizado de fase 3 de grupos paralelos basado en un registro, doble ciego y controlado con placebo realizado en pacientes sin diabetes conocida, ni diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca (IC), que presentan un IAM con o sin elevación del ST y evidencia de deterioro de la función sistólica ventricular izquierda o pruebas definitivas de IAM tipo Q en el ECG.

Inicialmente el objetivo primario del estudio fue determinar, mediante el método win-ratio, si la dapagliflozina 10 mg/día era superior al placebo al comparar el resultado compuesto jerárquico de muerte, IC, IAM no fatal, fibrilación/aleteo auricular, nueva aparición de diabetes tipo 2, síntomas de IC en la última visita y una disminución del peso corporal ≥ 5% en la última visita.

Se incluyeron 4.017 pacientes, de los cuales 2.019 fueron asignados a dapagliflozina y 1.998 a placebo, con edad media de 62.9 años y un indice de masa corporal de 28.3;. El 9.1% presentaba IAM previo y el 2.4% accidente cerebrovascular previo.

Al momento de la admisión el 72% presentaban IAM con supra ST. Entre los pacientes con IAM con supraST, el 94.2% fueron sometidos a angioplastia primaria, y entre los pacientes con IAM sin elevación del ST, el 76.6% fueron sometidos a ATC.

Los pacientes fueron tratados con las terapias recomendadas por las guías de práctica clínica, con más del 90% de los pacientes recibiendo aspirina, inhibidores del receptor plaquetario P2Y12, inhibidores del sistema renina-angiotensina y estatinas al momento de la aleatorización.

La mediana de tiempo desde la admisión hospitalaria a la aleatorización fue de 3 días.

El análisis del resultado compuesto jerárquico primario dio como resultado significativamente más victorias para dapagliflozina que para placebo (win ratio 1.34, IC95%: 1.20-1.50, p<0.001).

Sin embargo, este resultado fue a expensas de los componentes cardiometabólicos evaluados ya que durante el estudio se cambió el objetivo primario inicialmente planeado. No se registraron diferencias en ninguno de los eventos cardiovasculares mayores. El grupo de dapaglifozina tuvo mayor reducción de peso y menos tasa de nueva diabetes durante el seguimiento del estudio.

Dr. Ernesto Duronto

Dr. Ernesto Duronto

MTSAC,Jefe de Unidad Coronaria y Departamento de Docencia e Investigación, Fundación Favaloro
Dr. Ernesto Duronto

Dr. Ernesto Duronto

MTSAC,Jefe de Unidad Coronaria y Departamento de Docencia e Investigación, Fundación Favaloro
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