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Por Alejandra Folgarait
No quedan dudas sobre los beneficios de las estatinas en prevención secundaria. Sin embargo, a la luz de algunos estudios, muchos especialistas todavía se preguntaban si valía la pena indicar estatinas a los mayores de 75 años. Un nuevo meta-análisis asegura que sí. Los investigadores del grupo Cholesterol Treatment Trialists (CCT) afirman que las estatinas disminuyen el riesgo de eventos vasculares mayores en todas las edades, incluidos los mayores de 75 años. Con todo, la cuestión del uso de estatinas para prevención primaria en personas añosas continúa abierta.
El nuevo meta-análisis publicado en The Lancet por el llamado “grupo de los trialistas” revisó 28 ensayos clínicos realizados en 187.000 personas, el 8% de las cuales tenía más de 75 años.
Según el estudio encabezado por Anthony Keech, de la Universidad de Sydney, Rory Collins y Colin Baigent, de la Universidad de Oxford, las estatinas consiguieron, en general, una disminución del 21% (RR 0,79; 95% C 0,77-0,81) en eventos vasculares mayores por cada reducción de 1 mmol/l de LDL (equivalente a 39 mg/dl). Para los eventos coronarios mayores, la reducción del riesgo alcanzó al 24%, pero el efecto disminuyó con la edad.
En los adultos mayores de 75 años con antecedentes vasculares, la disminución del riesgo de eventos mayores (infarto de miocardio, ACV, revascularización coronaria) fue del 15% (RR 0,85). En cambio, en ancianos sin antecedentes de oclusión vascular la reducción del riesgo fue del 8% (RR 0,92; 0,73-1,16), considerada no significativa.
“Las estatinas son fármacos accesibles y útiles que reducen los ataques cardíacos y cerebrales en pacientes añosos”, asegura Jordan Fulcher, investigador del Centro de Ensayos Clínicos de la Universidad de Sydney, Australia, y miembro del grupo CCT. “Nuestro análisis indica que los eventos cardiovasculares mayores se redujeron en todos los grupos de edad un quinto por mmol/l de descenso en el colesterol LDL. A pesar de preocupaciones previas, no encontramos efectos adversos vinculados al cáncer ni a la mortalidad no vascular”, explicó el investigador australiano.
Reducción de eventos cardiovasculares mayores por grupo de edad, en contextos de prevención primaria (arriba) y secundaria (abajo). Fuente: The Lancet, 2019.
Según ejemplifican los autores, en un contexto de prevención primaria, dos personas de 63 y 78 años con iguales factores de riesgo tienen una tasa proyectada de eventos vasculares mayores de 2,5% y 4% por año.
Si se tratara con estatinas a 10.000 personas y se lograra bajar 1 mmol/l del LDL en cada una, se evitarían 50 eventos en personas de 63 años y 80 eventos en individuos de 78 años.
En una situación de prevención secundaria, cuando las personas ya tienen antecedentes vasculares, los autores afirmaron en un comunicado de prensa que el riesgo vascular absoluto se duplica. En estos casos, con un tratamiento de estatinas se podrían prevenir como mínimo 100 eventos mayores en pacientes de 63 años y 160 eventos en pacientes de 78 años (sobre 10.000 tratados), aseguraron los investigadores.
Ante la posibilidad de reducir el riesgo de infarto de miocardio y ACV, los miembros del grupo CTT sostienen que no ofrecerles estatinas a los mayores de 70 o 75 años sería pecar de discriminación por edad. ¿Es así?
Controversias
El nuevo meta-análisis del grupo CTT fue hecho sobre estudios realizados entre los años 1996 y 2017. A pesar de que sus conclusiones se extienden a los mayores de 75 años, 9 de los 28 estudios analizados no contaban con personas mayores de 75 años al inicio del estudio, según Malcolm Kendrick, un crítico escocés de las estatinas y del grupo CTT, y cinco estudios compararon estatinas de alta intensidad versus baja intensidad. Además, Kendrick subraya que cuatro estudios sobre estatinas fueron excluidos del análisis final por estar vinculados a insuficiencia cardíaca y diálisis renal, dos condiciones en las cuales las estatinas –se sabe- no funcionan.
En un editorial que acompaña al meta-análisis, Bernard Cheung y Karen Lam advierten que los pacientes de estos estudios fueron muy seleccionados y que en el trabajo de Lancet se analizaron básicamente los resultados primarios de eficacia de las diversas estatinas, sin tomar específicamente en cuenta los efectos adversos en los 14.483 participantes añosos.
“El inicio del tratamiento con estatinas requiere consideraciones especiales, incluyendo la fármacocinética, las interacciones entre drogas, la expectativa y calidad de vida, la fragilidad, la función cognitiva, las comorbilidades y la elección del paciente”, recuerdan Cheung y Lam. “Bajar los lípidos puede prevenir eventos cardiovasculares pero no puede revertir la aterosclerosis severa”, advirtieron los comentaristas de Hong Kong.
En cuanto a la prevención primaria, el estudio HOPE-3 reveló anteriormente que la rosuvastatina no tenía un beneficio significativo en la mortalidad de personas mayores a los 70 años. Por su parte, un estudio retrospectivo español publicado poco tiempo atrás en el British Medical Journal (BMJ) mostró que las personas mayores de 74 años que no sufren diabetes y toman estatinas no logran una reducción en la enfermedad aterosclerótica cardiovascular ni en la mortalidad por todas las causas. Este estudio, encabezado por Rafael Ramos, del Instituto de Investigaciones en Atención Primaria Jordi Gol, Cataluña, también mostró que el efecto positivo que tienen las estatinas en pacientes añosos con diabetes tipo 2 se reduce significativamente a los 85 años y se vuelve nulo en los nonagenarios.
La lucha entre los “trialistas” y el puñado de férreos opositores a las estatinas parece no dar tregua, incluso tras conocerse los resultados del nuevo meta-análisis. Mientras la mayoría de cardiólogos todavía prefiere tomar decisiones individuales en pacientes mayores de 75 años, Bernard Cheung dice que “la terapia de estatinas se justifica cuando hay un alto riesgo cardiovascular, que generalmente es lo que ocurre en personas añosas, siempre que el paciente acepte el tratamiento a largo plazo y que los beneficios sean mayores a los riesgos”.
En cuanto al riesgo de efectos adversos –especialmente, miopatías- Baigent reconoce que son mayores en las personas añosas, “pero también es mayor el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular, por lo que la ecuación riesgo-beneficio todavía se inclina mucho en favor del beneficio de las estatinas en los mayores de 75 años”, insiste el epidemiólogo cardiovascular de la Unidad de Ensayos Clínicos del Nuffield Department of Population Health, Oxford, Gran Bretaña.
Coincide el lipidólogo argentino Alfredo Lozada, director del Consejo de Aterosclerosis y Trombosis de la SAC. “Con este nuevo meta-análisis, realizado por el grupo con mayor experiencia y calidad del mundo, no quedan dudas de que las estatinas tienen beneficios para los mayores de 75 años, especialmente para aquellos que han tenido eventos”, señala el también jefe de la Clínica de Colesterol del Hospital Austral. “Estos resultados cambiarán la práctica”, anuncia Lozada, quien agrega que tanto la atorvastatina como la simvastatina han mostrado buenos resultados en pacientes añosos.
En cuanto a la crítica de Kendrick y otros médicos sobre la exclusión de pacientes con insuficiencia cardíaca y diálisis en el meta-análisis, Lozada subraya que los mismos autores lo advierten y “no es una objeción metodológica importante”.
Por su parte, Daniel Siniawski, miembro del Consejo de Epidemiología y Prevención Vascular de la SAC, destaca la importancia del nuevo meta-análisis para confirmar que las estatinas son beneficiosas para la prevención secundaria en mayores de 75 años. “Los resultados de este meta-análisis, que accedió a la base de datos de todos los pacientes, son contundentes. Personalmente, avalo la decisión de tratar a los pacientes añosos con enfermedad cardiovascular con la misma intensidad de los jóvenes, siempre y cuando no padezcan comorbilidades que reduzcan su expectativa de vida, no tengan insuficiencia cardíaca ni estén en diálisis”, dice el también coordinador de la Clínica de Lípidos del Hospital Italiano.
Siniawski critica que el meta-análisis no haya incluido estudios con otros hipolipemiantes, además de las estatinas, ya que “distintos ensayos mostraron que el ezetimibe y los iPCSK9 obtuvieron buenos resultados en personas añosas”. Respecto de la prevención primaria, el cardiólogo apunta que los resultados del meta-análisis no permiten saber si la falta de beneficio en mayores de 75 años se debe a una muestra pequeña o no representativa. “Tenemos que esperar los resultados del estudio australiano STAREE, diseñado específicamente para responder a la pregunta del beneficio de las estatinas en prevención primaria de personas mayores a 70 años”, concluye el especialista de la SAC.
