Por Alejandra Folgarait
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La endocarditis es una enfermedad infecciosa que afecta al tejido que recubre por dentro las cavidades del corazón y las válvulas cardíacas. Causada mayormente por bacterias, la endocarditis tiene complicaciones severas y una alta mortalidad (alrededor del 20%), que no ha disminuido a pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento. Por el contrario, la endocarditis infecciosa está aumentando en algunos grupos vulnerables, como los ancianos, y las bacterias que suelen producirla se están diversificando.
Durante los últimos 50 años, se acostumbraba indicar una dosis de antibiótico antes de un procedimiento dental invasivo para disminuir el riesgo de que las bacterias que habitan la boca (especialmente Streptococo viridans) pasaran a la sangre y, desde allí, viajaran hasta el corazón, generando una endocarditis infecciosa.
Esta profilaxis antibiótica –generalmente amoxicilina 2 g o clindamicina 600 mg, en caso de alergia a la penicilina- se realizaba hasta una hora antes de una intervención odontológica y estaba destinada especialmente a quienes tenían riesgo de desarrollar una infección de las válvulas cardíacas.
En marzo de 2008, sin embargo, las guías inglesas del NICE (National Institute for Health Care and Excellence) recomendaron eliminar completamente la profilaxis con antibióticos antes de cualquier procedimiento dental.
Si bien la American Heart Association y la European Society of Cardiology consideraron que los pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa debían seguir recibiendo una dosis preventiva de antibiótico antes de una cirugía dental, en Inglaterra la decisión de omitir toda profilaxis llevó a que la prescripción mensual de antibióticos cayera un 90% entre 2008 y 2013 (de 10.900 a 1.307 recetas mensuales).
Según descubrieron recientemente investigadores liderados por Martin Thornhill, de la Universidad de Sheffield, en Gran Bretaña, después de este cambio de política sanitaria los casos de endocarditis se dispararon, al punto de que en 2013 se produjeron 35 casos extra por mes respecto de lo esperado. De acuerdo con el estudio retrospectivo publicado en The Lancet, se registraron 420 hospitalizaciones adicionales y 18 muertes anuales extra por endocarditis en Inglaterra desde que se anuló el uso de profilaxis antibiótica.
¿Son estas endocarditis la consecuencia de haber dejado de dar antibióticos antes de un tratamiento de conducto o la extracción de un diente? Aunque los especialistas no pudieron demostrar una relación causal entre la caída en la profilaxis antibiótica y el aumento de la endocarditis infecciosa, la asociación temporal generó preocupación en el Reino Unido.
Ahora, NICE anunció que se revisarán las guías para decidir si es preciso reinstaurar el uso de amoxicilina en pacientes de riesgo antes de un procedimiento odontológico. El dictamen final será publicado en agosto próximo.
Debate pendiente
“El estudio es interesante porque está basado en un registro muy serio de recetas de antibióticos”, evalúa José Horacio Casabé, consultor en Cardiología de la Fundación Favaloro. “Es un llamado de atención para evaluar cómo proceder. Habría que hacer un estudio clínico aleatorizado para hacer una recomendación basada en evidencia, pero es muy difícil que se consiga un sponsor para hacerlo”, agrega el especialista de la SAC.
En 2013, una revisión Cochrane ya había concluido que no existen evidencias a favor ni en contra de la profilaxis antibiótica en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa ante un procedimiento dental. “Éticamente, los odontólogos deben discutir los potenciales beneficios y riesgos con los pacientes antes de tomar una decisión”, señalaron entonces los expertos.
En la Argentina, donde la mortalidad por endocarditis ronda el 24%, una guía elaborada conjuntamente por la SAC y la Sociedad Argentina de Infectología recomendaba en 2002 indicar una dosis profiláctica de antibiótico a los pacientes en mayor riesgo (los que tienen una prótesis valvular, antecedentes de endocarditis, cardiopatías congénitas o trasplante cardíaco). Los especialistas de la SAC confirmaron la recomendación en 2011.“Todavía seguimos esta pauta”, informa Francisco Nacinovich, jefe de Infectología del ICBA y uno de los autores del registro nacional EIRA, que va por su tercera etapa.
Según los últimos datos publicados a nivel nacional, la edad promedio de la endocarditis infecciosa se incrementó a 58 años, y los hombres más que duplican a las mujeres con esta enfermedad (2,3 a 1).
“La endocarditis infecciosa es una enfermedad relativamente infrecuente –se estima que ocurren alrededor de 6 casos por cada 100.000 habitantes al año en países desarrollados- pero pasa frecuentemente inadvertida, ya que menos de un tercio de los pacientes tienen las manifestaciones clásicas, como fiebre, soplo cardíaco, aumento del bazo, petequias”, advierte Nacinovich.
La epidemiología de la endocarditis está cambiando en todo el mundo, y la Argentina no es una excepción. “Estamos viendo más endocarditis en pacientes añosos, infecciones más graves y causadas por gérmenes más agresivos. Vemos más endocarditis en pacientes con válvulas protésicas y dispositivos implantados, como marcapasos o desfibriladores, aunque la mortalidad en ellos es más baja que en endocarditis valvulares”, afirma Casabé.
No falta quien considera que el aumento de las endocarditis es consecuencia del avance médico, ya que muchos de los casos se vinculan con cuidados sanitarios dentro o fuera del ámbito hospitalario.
“Antes la endocarditis se presentaba en pacientes con enfermedad valvular previa, mayormente por fiebre reumática, y bacteremia de microorganismos de la cavidad oral (como el Streptococo viridans), pero hoy esos casos son menos comunes”, apunta Nacinovich. “La mayoría de los casos en Argentina son producidos hoy por Staphylococcus aureus y Enterococcus, no por S. viridans, que actualmente ocupa el tercer lugar. Y esto se debe a que hay más pacientes sometidos a procedimientos de cuidado de la salud, como sondas vesicales, hemodiálisis e internaciones domiciliarias, que pueden generar este tipo de infecciones”.
En cuanto al estudio inglés, Nacinovich señala que pone sobre el tapete un tema que se viene debatiendo hace años. “Habrá que analizar si el aumento de las endocarditis infecciosas en Inglaterra se debe a S. viridans, de origen oral, o a S. aureus, que tiene otro origen. Lo cierto –señala el infectólogo- es que deberíamos discutir entre las sociedades médicas argentinas una actualización de las guías de profilaxis de la endocarditis infecciosa”.
Por el momento, Casabé dice que seguirá indicando profilaxis antibiótica a pacientes con endocarditis previa, prótesis valvular, insuficiencia valvular grave o cardiopatía congénita cianótica o compleja. Como Nacinovich, el cardiólogo de la SAC también recomienda una dosis de antibiótico antes de una intervención dental para los pacientes que tienen marcapasos o un trasplante cardíaco. “Hay que continuar debatiendo el tema en los congresos, porque la mortalidad de la endocarditis sigue siendo alta”, concluye Casabé.
