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Por Alejandra Folgarait
Los casos de hantavirus que afectan a varias localidades de la Argentina encendieron todas las alertas de salud pública. No es para menos: la transmisión del virus hanta de persona a persona, que se sospecha fuertemente en Epuyén, Chubut, figuraba casi olvidada en los libros de Medicina desde el brote que había afectado a un puñado de habitantes de El Bolsón en 1996. Lo habitual en los casos de hantavirus –que es endémico en varias zonas del país- es la transmisión a través del contacto con la saliva, la orina o las heces del ratón colilargo. El contagio de persona a persona aparecía ocasionalmente y su tasa de transmisión era tan baja (3,4%) que no se le prestaba demasiada atención. Por eso, la muerte por hantavirus de un grupo de personas que acudieron a un bucólico festejo de cumpleaños en la comarca chubutense generó un cimbronazo que se extendió hacia todo el país. Incluso la Organización Mundial de la Salud emitió esta semana un alerta sobre el brote.
Entre 2013 y 2018, se reportó anualmente en la Argentina un promedio de 100 casos confirmados de hantavirosis. Desde noviembre de 2018 hasta el 23 de enero de 2019, según el último boletín epidemiológico nacional, se confirmaron 29 personas con hantavirus en Epuyén, 11 de las cuales murieron (letalidad: 35,7%). Además, se registraron casos de hantavirus en otras zonas endémicas del país -Buenos Aires, Salta, Jujuy, Entre Ríos y Santa Fe-, en las cuales no se identificó transmisión interhumana.
“El de Epuyén es un brote inusual”, confirmó la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) tras los primeros días de incertidumbre y desconcierto, que culminaron en el aislamiento selectivo de decenas de contactos de enfermos hospitalizados en Esquel (Chubut) y Bariloche (Río Negro).
Los especialistas del instituto Anlis-Malbrán, donde se encuentra el laboratorio nacional de referencia de hantavirus, explicaron que se trata de una cepa especial del virus ARN hanta que se transmite no sólo a través del ratón colilargo sino que también se puede propagar de persona a persona. Si bien el Malbrán todavía no dio a conocer la secuencia genómica del virus involucrado en los casos patagónicos, se supone que es uno de los genotipos del virus Andes Sur.
El primer caso fue confirmado el 14 de noviembre pasado en Epuyén, Chubut. “No sabemos todavía qué cambió en el virus desde 1996, en que se produjo el anterior brote con transmisión interhumana, y el brote actual”, señala el infectólogo Federico Spinelli, del Sanatorio San Carlos de Bariloche, quien vivió ambas situaciones en esta localidad. “Estamos esperando el informe del Malbrán para entender por qué aumentó tanto la transmisión de persona a persona”.
La alta letalidad de esta cepa viral –que llega casi al 40%- va de la mano de su impacto sobre los pulmones y el corazón. Es la grave falla cardiopulmonar que se desencadena tras los primeros síntomas lo que complica el devenir de la enfermedad infecciosa.
Es importante aclarar que los virus hanta pueden producir distintos tipos de enfermedades. Las cepas que circulan por Asia y Europa suelen producir una fiebre hemorrágica con compromiso renal. El hantavirus hemorrágico renal se identificó en Corea hace más de medio siglo, cuando soldados norteamericanos enfermaron misteriosamente a la vera del río Hantaan. En cambio, el virus que genera en América el hantavirus con predominio pulmonar se identificó en Four Corners, Estados Unidos, en 1993, y su agente causal recibió el curioso apelativo de “Virus Sin Nombre” (VSN).
De todos modos, las autoridades sanitarias argentinas advierten que la enfermedad puede presentarse de tres formas: con una forma febril indiferenciada; con compromiso abdominal, renal, hemorrágico o neurológico; o como Síndrome Cardiopulmonar (SCPH).
“Los pacientes con hantavirus suelen ser atendidos por epidemiólogos, infectólogos y terapistas, ya que la enfermedad se caracteriza por el distrés respiratorio que evoluciona rápidamente hacia un síndrome inflamatorio sistémico agudo y una falla multiorgánica”, refiere Matías Calandrelli, cardiólogo del Distrito Bariloche de la SAC. “Si bien los pacientes experimentan una disfunción miocárdica aguda, no se trata de un cuadro cardíaco, y los cardiólogos no tienen mucha participación en el tratamiento de estos pacientes”, enfatiza el especialista, quien subraya la existencia de protocolos claros para la atención de pacientes con hantavirus en los hospitales patagónicos, donde se asocia el aumento de los casos con la floración de la caña, que atrae a los roedores salvajes.
“Los casos de hantavirus se producen generalmente en personas jóvenes, activas, anteriormente sanas”, explica el infectólogo Spinelli. “El paciente comienza con un cuadro febril y, cuando se descompensa, rápidamente ingresa a terapia intensiva, donde suele producirse el shock cardiogénico asociado a una tormenta de citoquinas”.
Los primeros síntomas son similares a un estado gripal: fiebre 38°C, dolores musculares, escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea sin compromiso de vías aéreas superiores. La OMS refiere que los síntomas pueden empezar entre 1 y 8 semanas después de la exposición al virus. En cuanto al período en el que el paciente puede contagiar el virus Andes Sur, “todavía no lo sabemos muy bien, pero estimamos que la transmisión viral ocurre durante las etapas iniciales, desde antes de que empiece la fiebre hasta que el paciente es internado”, apunta Spinelli. “Para evitar contagios, se recomienda el uso de guantes, camisolín y barbijo grueso (N95)”, explica el infectólogo de Bariloche.
Número de casos de hantavirus registrados en Epuyén, Chubut (por mes, día, año). Fuente: OMS
Fase cardiopulmonar
“La fase cardiopulmonar se caracteriza por la presentación de shock y edema pulmonar que puede progresar rápidamente (entre 4 a 24 horas), con el consecuente distrés respiratorio”, señala la guía de hantavirus elaborada en 2012 por expertos del (ex) Ministerio de Salud de la Nación. Según la guía, “la fase cardiopulmonar comienza con tos progresiva, inicialmente irritativa y luego productiva, disnea y signos de inestabilidad hemodinámica. Al examen físico, el paciente presenta taquipnea, taquicardia, fiebre e hipotensión. El cuadro puede evolucionar a un shock con hipotensión y oliguria”.
Fisiopatológicamente -explican los especialistas ministeriales-, en esta etapa la respuesta del huésped es muy importante: “las citoquinas y otros mediadores actúan sobre el endotelio vascular de la membrana alveolo-capilar y en el miocardio con aumento del edema intersticial miocárdico y menor diámetro de miocitos con miocitolisis, desencadenando el aumento de la permeabilidad vascular, que se traduce por extravasación de plasma e hipovolemia con hemoconcentración. La hipovolemia y la falla cardíaca pueden derivar en un shock con falla multiorgánica seguida de muerte”.
Por su parte, el cardiólogo Guillermo Liniado subraya que “la disfunción cardíaca en la sepsis es un proceso multifactorial que incluye aspectos de inflamación, metabolismo, alteración energética, alteración de la homeostasis del calcio, cambios en la señalización de los receptores y exceso de catecolaminas”. Si bien no hay información contundente, el secretario científico del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la SAC señala que “durante el proceso de descompensación cardiopulmonar se produce un deterioro de la función cardíaca que no aparenta ser tan significativo como en otros tipos de miocarditis pero que muestra una caída de la fracción de eyección y de otros índices de función sistólica y diastólica”.
A medida de que el cuadro se agrava, afirman las autoridades ministeriales, se presenta hipoxemia progresiva, con saturación de oxígeno inferior al 90%. En forma secundaria a la extravasación de líquidos, aparecen signos de hipovolemia, hipotensión arterial y depresión grave del miocardio. Puede observarse además acidosis metabólica, manifestaciones hemorrágicas, compromiso renal con aumento de la creatinina y proteinuria leve a moderada, y manifestaciones neurológicas. La coagulación intravascular diseminada y la insuficiencia renal franca son infrecuentes. “Una vez instalada la fase cardiopulmonar, la enfermedad evoluciona rápidamente y puede llevar a la muerte en 24-48 horas. La hipoxia y/o el compromiso circulatorio son la causa inmediata de muerte”, señalan las autoridades sanitarias.
Según un estudio realizado en Chile, los pacientes afectados por el Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) presentan leucocitopenia, trombocitopenia e infiltrados intersticiales pulmonares. Autopsias realizadas a 7 pacientes mostraron el corazón conservado, con presencia de petequias epicárdicas aisladas e infiltrado intersticial. “Estudios de pacientes fallecidos muestran que existen partículas y antígenos del hantavirus y otros hallazgos que no se observan en autopsias de pacientes fallecidos por otras causas de sepsis”, destaca Liniado.
Prevención y tratamiento
No existe una vacuna ni un tratamiento específico para el hantavirus pero Spinelli enfatiza el buen resultado obtenido en distintos países con dispositivos ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea), que le brindan sostén al paciente hasta que pasa la tormenta inflamatoria. “Lamentablemente, en la zona cordillerana no contamos con ningún centro hospitalario con ECMO. De hecho, no tenemos todavía capacidad para hacer diagnóstico serológico de hantavirus ni tampoco PCR, por lo que tenemos que enviar las muestras al Malbrán, con la consiguiente pérdida de tiempo”, desliza el infectólogo del Sanatorio San Carlos.
En cambio, agrega Spinelli, en Chile existe un protocolo que realiza el diagnóstico en forma local y deriva inmediatamente al paciente a un centro que cuenta con ECMO. Estudios publicados en 2008 y 2011 revelaron que dos tercios de los pacientes con hantavirus tratados con ECMO sobreviven. En este sentido, la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva publicó recientemente recomendaciones para utilizar dispositivos ECMO en pacientes con hantavirus.
Si bien el fármaco antiviral ribavirina no está aprobado actualmente para tratar la enfermedad por hantavirus, Spinelli y otros infectólogos creen que podría ser útil en seres humanos, de acuerdo con estudios realizados en animales. Para confirmarlo, proponen llevar adelante un ensayo en la zona de Bariloche, pero –antes- necesitarán contar con métodos de diagnóstico rápido y un equipo de PCR, además de capacitación para utilizarlo. Respecto de los pacientes que sobreviven, Liniado recomienda “hacer un seguimiento clínico y de la función cardíaca periódicos y, si se observan signos o síntomas de insuficiencia cardíaca o deterioro significativo de la fracción de eyección, tratarlo como cualquier otra causa de insuficiencia cardíaca y/o disfunción miocárdica sistólica”.
Para prevenir contagios, la OMS recomienda tomar en cuenta la exposición ocupacional y las prácticas de eco-turismo, trekking y camping en zonas donde existen roedores que puedan constituir reservorios virales. Finalmente, la OMS aconseja estar atentos a síntomas como fiebre y mialgia, además de trombocitopenia, en viajeros que regresan de lugares donde pudieron haber estado expuestos al virus hanta.
Hantavirus en América y sus reservorios animales (roedores).
