Guiño de las guías europeas para el uso ampliado de los nuevos anticoagulantes orales

Por el Dr. Ezequiel Zaidel

La European Heart Rythm Association (EHRA) actualizó su guía para utilizar nuevos anticoagulantes orales en pacientes que presentan fibrilación auricular y valvulopatías asociadas. Con los cambios introducidos, su uso podría aumentar en los pacientes que hasta ahora no los recibían por tener prótesis biológicas, estenosis aórtica severa o patologías leves a moderadas en válvulas. Los nuevos anticoagulantes orales sólo quedan contraindicados en pacientes que tienen prótesis metálicas o estenosis mitral moderada a severa.

La anticoagulación con fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) fue siempre problemática, ya que las dosis son extremadamente variables, presentan múltiples interacciones con alimentos y con otras drogas, y su eficacia es limitada. Habitualmente, los pacientes tratados con AVK para la fibrilación auricular se encuentran efectivamente anticoagulados aproximadamente el 60-70% del tiempo. Incluso cuando se encuentran en rango de anticoagulación, estos pacientes pueden presentar un accidente cerebrovascular (ACV).

Los nuevos anticoagulantes orales (NOAC, por sus siglas en inglés) tienen una gran ventaja: la dosificación fija. A pesar de ello, su utilización en la actualidad oscila entre el 5 y el 20% de los pacientes con fibrilación auricular, según estudios internacionales como GARFIELD, ORBIT y EORP.

En la Argentina, el AVK más utilizado es el acenocumarol (96% vs 4% para warfarina, según el registro CONAREC XIX), y ese fármaco presenta una cinética errática. En cuanto a los NOAC, se encuentran disponibles actualmente el apixabán, el dabigatrán, y el rivaroxabán. En los ensayos clínicos, todos demostraron ser al menos no inferiores a la warfarina para prevenir el ACV en pacientes con fibrilación auricular. Datos más recientes provenientes de la práctica cotidiana muestran que son drogas seguras y eficaces.

Si bien la cuestión económica podría ser uno de los motivos para el bajo uso de los NOAC, una gran barrera para su utilización fue la aclaración permanente en la literatura médica de que estas drogas se deben utilizar únicamente en casos de fibrilación auricular no valvular (FANV). Según la definición utilizada en el Consenso de fibrilación auricular de la SAC, la fibrilación auricular no valvular es “aquella que se presenta en pacientes sin valvulopatía moderada a grave ni antecedentes de cardiopatía reumática”. Sin embargo, dicha definición no fue la implementada al desarrollar los ensayos clínicos con NOAC.

Los ensayos clínicos publicados en The New England Journal of Medicine (RE-LY, ROCKET, AVERROES y ARISTOTLE) coincidieron en que estas drogas no debían utilizarse en casos en los que la anticoagulación se debiera a la presencia de prótesis valvulares metálicas o en los casos de fibrosis auricular causada por la estenosis mitral reumática. Un ensayo clínico con dabigatrán (RE-ALGIN) había demostrado resultados negativos en pacientes con prótesis valvulares metálicas, pero no se hicieron ensayos clínicos con los otros NOAC en este tipo de pacientes.

Más allá de eso, una de las valvulopatías más frecuentes es la estenosis aórtica, en la cual se produce hipertrofia ventricular, incremento en la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y, consecuentemente, aumento en la presión auricular y dilatación, con la aparición subsiguiente de fibrilación auricular. Este proceso es similar en los casos de coartación de aorta, de membranas subaórticas, de miocardiopatía hipertrófica o incluso en la hipertensión arterial esencial. Por otro lado, la insuficiencia aórtica y la insuficiencia mitral llevan a dilatación de cavidades, incremento en el volumen y la presión en las mismas y, finalmente, fibrilación auricular.

Las nuevas guías acerca del uso de NOAC , publicadas en el European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw058, autorizan el uso de NOAC para reducir el riesgo de ACV en pacientes con fibrilación auricular y diversas valvulopatías asociadas. Se basan en datos fisiopatológicos y en resultados de los grandes ensayos clínicos, que incluyeron pacientes con valvulopatías en mayor o menor medida. Particularmente, se destaca un subanálisis del estudio ARISTOTLE en el que se analizan los pacientes con antecedentes de reemplazos valvulares con implante de válvulas biológicas, así como los casos de valvulopatías moderadas a graves izquierdas, donde se observó un claro beneficio con los NOAC, incluso mayor que en los pacientes sin valvulopatías.

Conceptualmente, para el caso de los NOAC, quizás sea mejor llamar fibrilación auricular “valvular” sólo a los casos de prótesis valvulares metálicas o estenosis mitral moderada a severa reumática en los cuales la anticoagulación es imperiosa, independientemente de la presencia de ondas P. Para todos los demás, existen los NOAC.

Recomendaciones para NOACS en valvulopatías

Guiño de las guías europeas para el uso ampliado de los nuevos anticoagulantes orales
Fuente: Guía EHRA 2016

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