Por Alejandra Folgarait
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Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos anunciaron la finalización anticipada del estudio SPRINT, que evaluó cuál es el mejor objetivo de presión arterial máxima. Según difundió el organismo que financió el ensayo, el descenso de la presión sistólica a 120 mmHg en personas mayores de 50 años logró reducir un tercio los eventos cardiovasculares y un cuarto la mortalidad respecto de los que mantuvieron su presión en 140 mmHg. La noticia generó un debate entre expertos, quienes discuten ahora si habrá que modificar nuevamente las guías de hipertensión.
En un comunicado de prensa, el NIH (más específicamente, su rama NHLBI) dio a conocer la suspensión del ensayo clínico Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) por razones éticas, ya que las personas hipertensas con riesgo cardiovascular intermedio que llegaron a un target de 120 mmHg tomando tres fármacos consiguieron significativos beneficios respecto de los hipertensos que lograron una presión sistólica de 140 mmHg con dos medicamentos.
Los investigadores tuvieron flexibilidad para elegir las drogas antihipertensivas dentro de tres grupos posibles: diuréticos tipo tiazida; calcio-antagonistas (por ejemplo, amlodipina); e inhibidores del sistema renina angiotensina (IECA, ARA II) o beta-bloqueantes. Junto con el tratamiento farmacológico, se recomendó una dieta hiposódica, ejercicio físico y abandonar el tabaco.
El estudio -realizado en más de 9.000 norteamericanos mayores de 50 años con presión arterial mayor a 130 mmHg y por lo menos otro factor de riesgo cardíaco- mostró una disminución del 30% de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca y ACV) en quienes llegaron a un objetivo de 120 mmHg respecto de quienes fueron tratados para llegar a 140 mmHg. Además, las muertes por cualquier causa fueron reducidas en un 25% en los pacientes del primer grupo respecto de los otros. Los datos concretos no fueron todavía publicados.
“Nuestro estudio muestra que el manejo intensivo de la presión arterial puede prevenir complicaciones cardiovasculares de la hipertensión y salvar vidas”, afirmó Jackson Wright, investigador de la Case Western Reserve University que participó en el ensayo, lanzado en 2009 y que tenía previsto concluir en 2018.
El estudio SPRINT involucró a 100 centros hospitalarios de Estados Unidos y Puerto Rico.
Incertidumbre y controversias
¿Cambiará esta evidencia las guías? ¿Habrá que implementar tratamientos antihipertensivos más agresivos para reducir la mortalidad en pacientes hipertensos mayores a 50 años?
Las recomendaciones sobre presión máxima (sistólica) y mínima (distólica) han sido objeto de controversias en los últimos años. Esta semana, la American Heart Association (AHA) señaló que mantiene, por ahora, la recomendación de presión sistólica de 140 mmHg para la mayoría de los adultos (salvo diabéticos y enfermos renales) y que considera “óptima” una presión máxima de 120 mmHg. Por su parte, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda una presión sistólica menor a 140 mmHg, al igual que la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).
“Hay que esperar a la publicación del estudio SPRINT para ver los datos específicos, analizar qué subtipo de pacientes se beneficiaron, y otras variables”, advierte Guillermo Fábregues, presidente de la SAC.
Coincide Claudio Majul, director del Consejo de Hipertensión de la SAC. “Con lo que se sabe hasta ahora del SPRINT, no podemos cambiar nuestra conducta médica, pero si los datos confirman que la presión de 120 mmHg es mejor, habrá que modificar las recomendaciones que hacemos actualmente a los pacientes. Hoy, la SAC recomienda una presión sistólica de 140 mm Hg (o menos) para todos los adultos, salvo para los mayores de 80 años, en los que el límite se estira hasta 150 mmHg”.
Tras el anuncio, varios especialistas advirtieron sobre el riesgo de llevar la presión demasiado abajo en personas ancianas, ya que puede generar mareos, caídas, insuficiencia renal o isquemia cerebral. También señalaron el riesgo de mayores efectos adversos al sumar otro fármaco antihipertensivo al tratamiento habitual para bajar la presión. Además, subrayaron que el estudio no incluyó pacientes diabéticos, con enfermedad renal poliquística ni con antecedentes de ACV.
Una revisión Cochrane había advertido en el año 2012 que no resultaba claro el beneficio respecto del riesgo de tratar la hipertensión de grado 1 (140-149 mmHg).
“Con un solo fármaco sólo se consigue controlar la hipertensión en el 50% de los casos”, informa Majul. “Habitualmente, es preciso indicar dos o tres fármacos para llegar a los objetivos recomendados. Para llegar a los 120 mmHg del estudio SPRINT, habrá que usar seguramente tres fármacos”, evalúa el cardiólogo que dirige el instituto CEMEDIC.
Entre lo poco que trascendió sobre el nuevo estudio, que sería publicado antes de que termine el año, se sabe que el 30% de los participantes fueron afroamericanos; 36% fueron mujeres; un 28% tenían más de 75 años y un porcentaje similar tenía enfermedad renal crónica; mientras que el 20% padecía una enfermedad cardiovascular.
“Hasta que sepamos más sobre el estudio, lo único que podemos decir es que cuanto más baja la presión arterial, mejor”, señala Eduardo Rusak, cardiólogo del Hospital de Clínicas. “Sin embargo, hay que tomar en cuenta la situación de cada paciente, las enfermedades concomitantes y la edad para decidir el objetivo de disminución de presión sistólica en cada caso”, dice el especialista en hipertensión.
Un sub-estudio, llamado SPRINT-MIND, seguirá adelante para evaluar el impacto de la disminución de la presión arterial en la demencia, la función cognitiva y la enfermedad de pequeñas arterias cerebrales. Recién entonces se podrá responder la pregunta inicial del ensayo original: ¿Reduce una presión arterial más baja el riesgo de enfermedades del corazón y el riñón, el ACV o el deterioro de la memoria y el pensamiento ligado al envejecimiento? Esta historia, sin dudas, continuará.
