- Ambas patologías comparten factores de riesgo tales como el tabaquismo, la edad, la obesidad y la diabetes[1],[2] y tanto el cáncer como la enfermedad coronaria pueden influir entre sí en la evolución de la afección de base.
- Hoy se sabe, además, que la enfermedad cardiovascular se observa más comúnmente en pacientes con cáncer[3] y considerando que con la incorporación de nuevos tratamientos, estos pacientes presentan un alto porcentaje de sobrevida a largo plazo, por lo cual se nota un incremento de la enfermedad cardiovascular (ECV), probablemente secundarios a los tratamientos efectuados, por lo cual requiere de un seguimiento más cercano.
- Se estima que hasta el 30% de los fallecimientos de los pacientes oncológicos pueden ser de causa cardíaca[4]. Por esto, es fundamental realizar una correcta evaluación antes del inicio tanto de los tratamientos de quimioterapia como de radioterapia, así como el trabajo conjunto entre cardiólogos y oncólogos.
En el Día Mundial del Cáncer, que se conmemora el 4 de febrero, 3 especialistas destacan que, desde el punto de vista cardiovascular, en el abordaje de un paciente con cáncer el paso fundamental consiste en realizar una correcta evaluación previa al inicio del plan terapéutico de su enfermedad oncológica.
De este modo, se estudian sus antecedentes cardiovasculares: coronarios, arritmias, valvulopatías o insuficiencia cardíaca. También se debe considerar si la persona ya ha realizado anteriormente tratamiento quimioterápico o radiante, como así también que drogas recibió, dado que esto aumenta el riesgo de cardiotoxicidad.
En tanto, en pacientes con cardiopatía preexistente es posible que se deba evaluar y optimizar el tratamiento médico.
“Es importante tener en cuenta los factores de riesgo como la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, la obesidad, el tabaquismo o el sedentarismo, para saber si están controlados. Además, hay que saber qué medicamentos toma el paciente habitualmente y cómo pueden interactuar con el tratamiento oncológico”, advierte la Dra. María Fernanda Petrucci, integrante del Servicio de Cardio-Oncología del Hospital Interzonal Dr. Alende de Mar del Plata.
Entre las complicaciones más frecuentes relacionadas a la quimioterapia, se encuentran la disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, arritmias, pericarditis, valvulopatías, enfermedad tromboembólica, hipertensión pulmonar, enfermedad vascular periférica y miocarditis. Por su parte, las relacionadas con radioterapia son enfermedad coronaria y la enfermedad valvular y pericárdica, en el caso que el corazón se encuentre en el campo radiante.
Recientemente, se presentó el consenso de la Sociedad Internacional de Cardio-Oncología (SIC-OS), que definió los diversos tipos de toxicidad cardiovascular en pacientes con cáncer[5], entre los que se encuentran disfunción, insuficiencia cardíaca, miocarditis, toxicidad vascular, hipertensión y un tipo de arritmias severas denominadas ‘arritmias/QT prolongado’.
Antes de iniciar el tratamiento oncológico, el examen físico es importante para pesquisar la presencia de signos de insuficiencia cardíaca para poder definir si el paciente puede iniciar el tratamiento de quimioterapia; así como también evaluar su función cardiovascular, se debe obtener una evaluación basal de la fracción de eyección (FEVI – medición, que se expresa porcentualmente, de la cantidad de flujo sanguíneo que el ventrículo izquierdo bombea hacia afuera con cada contracción) para poder compararla en estudios posteriores; se recomienda que la misma metodología inicial se utilice durante el seguimiento para facilitar la comparación seriada.
Junto con el ecocardiograma doppler, debe realizarse una evaluación cardiológica y consensuar con el oncólogo la conducta con cada paciente de forma individualizada[6] de acuerdo a las medicaciones que se utilizarán en el esquema de quimioterapia que recibirá. Con una FEVI ≤ 40% no se recomienda iniciar un esquema de tratamiento con fármacos de alto potencial cardiotóxico, y con una FEVI > 40% y < 53% se debe evaluar conjuntamente con el oncólogo la posibilidad de un esquema alternativo o eventualmente con un monitoreo más intensivo.
“El cómo se realice la modalidad de monitoreo de la FEVI a lo largo del tratamiento oncológico dependerá de la disponibilidad, reproducibilidad, costo, toxicidad y experiencia de cada Centro. Se recomienda utilizar siempre la misma modalidad y, en el caso de las imágenes, es fundamental comparar la función ventricular mediante el análisis de las imágenes grabadas en video”, explica la Dra. Petrucci.
Desde hace muchos años, los especialistas saben que determinadas medicaciones utilizadas en el tratamiento contra el cáncer producen cardiotoxicidad. Las más conocidas son las antraciclinas y los anticuerpos monoclonales, pero en la actualidad se han sumado otras drogas como los inhibidores de la tirosin kinasa, los inhibidores de CDK 4/6 y la inmunoterapia, que requieren de un trabajo en conjunto entre el cardiólogo y el oncólogo.
“La idea no es alarmar a los pacientes, sino concientizar en que esto puede suceder, aunque no en todos los casos. El control con Cardiología en forma precoz muchas veces detecta y evita daños mayores. El objetivo fundamental es que el paciente pueda llevar adelante el tratamiento oncológico”, indica la Dra. Florencia Perazzo, médica oncóloga, staff del Instituto de Oncología CEMIC, ex presidenta de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC) y miembro vocal del Comité de Cardio-Oncología de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).
Respecto de la radioterapia, si bien su utilización logra una mejora significativa de la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama, enfermedad de Hodking y otras neoplasias que involucran la zonas del cuello y la región torácica principalmente del lado izquierdo, se sabe que podrían aparecer complicaciones, generalmente tardías y hasta décadas después del tratamiento, como así también algunas de índole agudo, pudiendo afectar distintas estructuras del corazón: las válvulas, el pericardio, el miocardio, el sistema eléctrico del corazón, las arterias coronarias y la zona del cuello y las arterias carótidas.
“Es importante destacar que la evolución tecnológica, el tipo de equipamiento y las distintas técnicas que utilizan menor volumen cardíaco irradiado, por ejemplo, mostraron una reducción significativa de estas complicaciones, comparadas con las que se daban una década atrás. Hoy en día el beneficio ha superado el riesgo; no obstante, el seguimiento y control de los pacientes, así como el monitoreo a largo plazo, son fundamentales para la detección precoz de cualquier anomalía”, subraya la Dra. Perazzo.
Desde hace varios años, en muchas partes del mundo se pusieron en funcionamiento las unidades de Cardio-Oncología. En 1996, el grupo Italiano de la Dra. Cardinale fue uno de los primeros en utilizar este término y desde entonces el crecimiento y el interés por este nuevo horizonte fue cada vez mayor.
“Es fundamental el trabajo en conjunto, ya que el abordaje del paciente junto al oncólogo desde el principio del tratamiento permite saber quiénes están en riesgo y quiénes no. Conocer al paciente en forma multidisciplinaria es fundamental para poder conseguir el mejor cuidado del corazón y la menor interrupción de los tratamientos oncológicos”, asegura por su parte la Dra. Karina Palacios, cardióloga, médica de planta del Servicio de Cardiología Hospital Álvarez y secretaria científica del Consejo Cardio-Oncología de la SAC.
La labor interdisciplinaria no sólo busca alcanzar la mejor terapéutica posible para el paciente oncológico con el menor impacto en su corazón, sino que también tiene como objetivo reducir los números de mortalidad. Según muestra un registro estadounidense que analizó la causa de muerte en la población en general versus los pacientes diagnosticados de cáncer desde 1973 a 2012, el 11% de la mortalidad de pacientes oncológicos es por causa cardiovascular, de los cuales 2 de cada 3 es por insuficiencia cardíaca.
“Sabemos que pacientes con cáncer tienen un riesgo de 2 a 6 veces mayor de mortalidad cardiovascular que la población en general, de ahí la necesidad de este enfoque multidisciplinario, porque además las dos terceras partes de todos los cánceres se diagnostican en personas mayores de 65 años, un grupo etario que presenta un alto riesgo de enfermedades cardiovasculares”, enfatiza la Dra. Palacios.
Las nuevas cifras reportadas en Estados Unidos en el año 2021 muestran que entre los pacientes con cáncer la mortalidad específica por enfermedad cardíaca tiene un índice de 10.61 por 10. 000 personas-años, lo que representa un valor 2.24 veces mayor a los índices por enfermedad cardiovascular sin patología oncológica[7].
Dado que Los pacientes con cáncer tienen una mejor supervivencia a largo plazo, el 30% de los fallecimientos de los pacientes con cáncer es en parte debido al incremento de las enfermedades cardiovasculares4. Por esto es fundamental el trabajo interdisciplinario, lamentablemente son pocos los centros que cuentan con Servicios de Cardio-Oncología al día de hoy. Muchas veces, el paciente oncológico es derivado al cardiólogo cuando el evento o la toxicidad ya ocurrió y en ciertos casos esto ya no puede revertirse.
En los pacientes que presentan cardiotoxicidad, se inicia tratamiento para la insuficiencia cardíaca o para tratar la complicación. El oncólogo evaluará la posibilidad de realizar un tratamiento alternativo con menor riesgo y en algunos casos debe suspenderse la terapia en forma temporal o definitiva.
Todas las especialistas coinciden en que tanto para la enfermedad oncológica como la cardiovascular, es vital el control de los factores de riesgo como la hipertensión, el sobrepeso, el colesterol y la diabetes, para -de este modo- prevenir no sólo el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, sino también la aparición de enfermedades oncológicas.
A su vez, recomiendan que, así como se realizan controles y estudios cardiológicos de rutina en forma periódica, deben mediante exámenes como la mamografía, el Papanicolaou y la video colonoscopía, permitir la detección temprana de la patología oncológica de manera de acceder precozmente a los tratamientos y a un mejor pronóstico de la enfermedad.
[1]J Am Coll Cardiol CardioOnc 2021;3:619–634.
[2]Lau ES, Paniagua SM, Liu E, et al. Cardiovascular risk factors are associated with future cancer. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2021;3:48–58.
[3](J Am Coll Cardiol CardioOnc. Jan 18, 2022. Epublished DOI: 10.1016/j.jaccao.2021.11.007)
[4](Hipertensión y Riesgo Vascular Volume 38, Issue 3, July–September 2021, Pages e1-e9)
[5](European Heart Journal (2021) 00, 1–23)
[6] (Consenso de Cardio-oncología Área de Consensos y Normas – Rev Argent Cardiol 2019;87 (Suplemento 5).
[7] Stoltzfus KC, Zhang Y, Sturgeon K, et al. Fatal heart disease among cancer patients. Nat Commun. 2020;11(1):2011.
