Por Alejandra Folgarait
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La reperfusión precoz de los síndromes coronarios agudos con supra ST (SCA-SST) ha logrado disminuir la mortalidadde los pacientes en los últimos años. Sin embargo, cuando ellos ingresan o evolucionan con shock cardiogénico, los tiempos de reperfusión se demoran y la mortalidad aumenta más de 10 veces. Según un reciente análisis del programa Lifeline STEMI Systems Accelerator, diseñado por la American Heart Association (AHA) y la Universidad de Duke, menos del 40% de los pacientes con infarto y shock cardiogénico reciben reperfusión en los tiempos recomendados por las guías, lo que se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria.
La mortalidad intrahospitalaria tras un infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) ha disminuido al 3-4% en los Estados Unidos. En cambio, la mortalidad por shock cardiogénico asociado a STEMI se mantiene entre 40 y 50% en las últimas dos décadas. Para enfrentar este problema, la AHA diseñó un protocolo para acortar los tiempos de la atención del infarto agudo de miocardio y su derivación para reperfusión en 16 regiones de Estados Unidos. Entre 2012 y 2014, se registraron en 484 hospitales un total de 23.785 pacientes con STEMI, de los cuales 8,4%(1994 pacientes) evolucionaron con shock cardiogénico (SC).
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Los pacientes que se presentaron directamente al hospital con infarto y SC tuvieron menos probabilidad de llegar a una angioplastia antes de transcurridos 90 minutos, en comparación con los que llegaron con infarto pero sin SC (37% vs. 54%; p < 0.001). En los pacientes transferidos a otros hospitales, para los cuales el protocolo planteaba una demora máxima de 120 minutos hasta el procedimiento, los resultados de la reperfusión fueron incluso peores (34% shock cardiogénico vs. 47% STEMI; p < 0.0001).
El análisis, publicado recientemente en JACC: Cardiovascular Interventions , mostró no sólo que el tiempo de reperfusión fue mayor en los pacientes con shock cardiogénico sino que esta situación se asoció con una mayor mortalidad. En este sentido, la iniciativa Accelerator de la AHA, que entrenó a líderes y se propuso organizar la respuesta regional ante el infarto, no logró mejorar la atención de los pacientes con shock cardiogénico en Estados Unidos.
“La reperfusión temprana es la única medida terapéutica probada que reduce la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio ST y shock cardiogénico”, subrayan Ajar Kochar, de la Universidad de Duke, y sus colegas. Sin embargo, escriben, “nuestros hallazgos sugieren que no alcanza con tener un programa regional de reperfusión para manejar a pacientes de alto riesgo, como los que se presentan con infarto y shock cardiogénico”.
Los autores indican que es preciso desarrollar protocolos específicos para pacientes con shock cardiogénico y con parada cardíaca que incluyan el acceso a dispositivos de soporte hemodinámico. Los investigadores también enfatizan la necesidad de coordinar a los miembros del equipo multidisciplinario que se ocupa de estos pacientes.
“El estudio es muy interesante no sólo por la gran cantidad de pacientes en shock cardiogénico sino también por la alta mortalidad en ellos, que se mantiene en el 45%, similar a la mortalidad histórica”, evalúa Jorge Bilbao, ex director del Consejo de Emergencias de la SAC. “Un dato importante a tener en cuenta al evaluar la mortalidad –agrega el cardiólogo- es que el 48.8% del grupo SCA-SST y SC tuvo un paro cardiorrespiratorio, pero los pacientes con shock cardiogénico sin la complicación del paro tuvieron una mortalidad aceptable del 23%”, dice el especialista del Hospital Austral.
Es conveniente aclarar que los pacientes con shock cardiogénico de este estudio eran mayores que los otros (63 vs 60 años promedio) y tenían más diabetes y revascularización previa por bypass. Al momento de tomar contacto con el médico, los pacientes con SC presentaron menos presión arterial y mucho más paro cardíaco que el resto.“Casi el 50% de los pacientes en shock tuvieron paro cardíaco o arritmia ventricular que demoró las estabilización y derivación, y esa puede ser una causa difícil de modificar”, apunta Guillermo Martino, ex director del Consejo de Hemodinamia de la SAC.
Martino subraya que la mortalidad del infarto en la Argentina, según el registro ARGEN-IAM-ST, ronda el 8,8% y, cuando hay shock cardiogénico, supera el 65%. “Se podría bajar la mortalidad, y también la incapacidad que genera en los sobrevivientes, si se reperfundiera a los pacientes antes de llegar al shock cardiogénico”, subraya el hemodinamista.
Según el registro de la SAC, actualmente más del 80% de los infartos agudos de miocardio se reperfunden en la Argentina, pero la demora para llegar al balón es muy alta. “Los mayores obstáculos para bajar los tiempos de reperfusión son las demoras en la derivación y la falta de centros hospitalarios con hemodinamia e insumos adecuados”, señala Martino.
Por su parte, Bilbao destaca que “un programa de aviso rápido ante un SCA-SST es clave para lograr una reperfusión precoz de la arteria involucrada en el hospital más cercano y evitar una muerte súbita por fibrilación ventricular. Si bien resulta interesante organizar un protocolo de traslado de los pacientes ya complicados con shock cardiogénico, como sugiere este estudio, nada supera el concepto de la reperfusión precoz para evitar la muerte por arritmia”, concluye Bilbao.
