Aspirina en prevención primaria: nueva recomendación

Posted On 02 May 2016
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Por Alejandra Folgarait

Aspirina en prevención primaria: nueva recomendación

El ácido acetil-salicílico (popularmente conocido como aspirina) es uno de los remedios más antiguos de la humanidad: los egipcios, sumerios y griegos usaban un preparado de sauce blanco, que contiene este compuesto, para tratar diversas dolencias. Pero, tras su síntesis industrial a fines del siglo XIX, el uso de la aspirina se amplió a nuevas áreas. Hoy no sólo se utiliza para el tratamiento de ciertas enfermedades sino que también se propone con propósitos preventivos. Es esta indicación de la aspirina a personas que no están enfermas la que viene generando controversias. El último round ya empezó.

Si bien el ácido acetil-salicílico se utiliza actualmente para disminuir el riesgo de sufrir nuevos eventos en quienes ya han padecido un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular (ACV), su uso en prevención primaria está en discusión, debido mayormente al riesgo de hemorragias y úlceras. De hecho, en 2014, la Oficina de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos desaconsejó esta indicación preventiva. Sin embargo, un prestigioso grupo estadounidense de expertos ahora recomienda la aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio o ACV) y cáncer de colon en personas sanas de 50 a 69 años que tengan bajo riesgo de sangrado.

Para emitir la nueva recomendación, la U.S. Preventive Services Task Force revisó las guías sobre aspirina que había emitido en 2007 y 2009, sumó recientes estudios sobre prevención primaria en cáncer colorrectal y corrió un modelo de simulación sobre riesgos y beneficios.

Tras evaluar las evidencias disponibles, los especialistas de la USPSTF concluyeron que la aspirina en bajas dosis (81 mg) tiene beneficios preventivos en personas de 50 a 59 años con un riesgo cardiovascular del 10% o más, siempre y cuando tengan un bajo riesgo hemorrágico, una expectativa de vida de al menos 10 años, y estén dispuestas a tomar diariamente el fármaco durante al menos una década.

Entre los 60 y 69 años, el beneficio preventivo de la aspirina diaria en relación con el riesgo no es tan importante, y la decisión de adoptar esta estrategia para evitar enfermedades cardiovasculares o cáncer de colon debería ser individual, señaló la USPSTF.

En cambio, los especialistas de la USPSTF no encontraron evidencias que sustenten un beneficio cardiovascular mayor al riesgo de hemorragia gastrointestinal o cerebral en personas mayores de 70 años. Tampoco hay certeza de que los menores de 50 años obtengan beneficios preventivos.

Aspirina en prevención primaria: nueva recomendaciónFuente: USPSTF. 2016

¿Por qué la aspirina puede proteger el corazón y el colon? La aspirina es un fármaco antiplaquetario que reduce la formación de coágulos en los vasos sanguíneos. En este sentido, una aspirina diaria en bajas dosis puede evitar que se formen peligrosos coágulos en arterias que tienen placas ateroescleróticas, previniendo de esta manera que se produzcan infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares. En cuanto al cáncer colorrectal, si bien no se sabe todavía cómo actúa la aspirina, se teoriza que tendría un efecto benéfico por su capacidad anti-inflamatoria.

Un reciente meta-análisis confirmó que la aspirina en bajas dosis es útil para disminuir la metástasis y la mortalidad por cáncer en pacientes ya diagnosticados. Los investigadores sostienen que una aspirina diaria sería un buen adyuvante para el tratamiento oncológico. Pero ofrecer aspirina en forma preventiva para evitar el cáncer es otra cuestión.

Muchos especialistas aconsejan esperar los resultados de grandes ensayos clínicos para adoptar una decisión final respecto de la aspirina en prevención primaria. Después de todo, un meta-análisis publicado simultáneamente con la recomendación de la USPSTF concluyó que “el efecto benéfico de la aspirina para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular es modesto y ocurre en dosis de 100 mg o menos por día”.

Controversias

Para el cardiólogo Martín Lobo, director del Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular de la SAC, “la aspirina es uno de los fármacos que ha producido mayor impacto en relación con el riesgo/beneficio, incluso desde el punto de vista económico-sanitario, ya que previene la reincidencia o progresión de los síndromes coronarios agudos”. Si bien el especialista argentino en Prevención no es partidario de indicar aspirina en forma masiva, sostiene que debería utilizarse a partir de los 45-50 años en pacientes que presenten un riesgo cardiovascular moderado o alto a 10 años, y que tengan bajo riesgo de sangrado.

Sin embargo, Carlos Barrero, ex presidente de la SAC, recuerda que “cuando se emplean tratamientos para prevención primaria, la exigencia es mucho mayor que para el mismo tratamiento en prevención secundaria, jerarquizando los efectos adversos por sobre los beneficios. Esto abarca también a la aspirina, por más noble, barata y segura que sea. Así, un tratamiento crónico con aspirina en personas sanas jerarquiza en la evaluación el riesgo hemorrágico por sobre la reducción de eventos vasculares”, afirma el jefe de Cardiología de la Clínica Bazterrica y el sanatorio Santa Isabel.

¿Quiénes serían los mejores candidatos para ofrecerles aspirina como estrategia de prevención? “Los candidatos apropiados para a este tratamiento serían pacientes con alto riesgo de eventos vasculares y bajo riesgo hemorrágico”, dice Barrero. Sin embargo, las cosas no son tan sencillas como parecen. Por ejemplo, algunos factores de riesgo para eventos vasculares (como la hipertensión arterial) pueden serlo también para hemorragias. Si el individuo es hipertenso no controlado puede perjudicarse por riesgo hemorrágico con aspirinas. Además, durante un tratamiento crónico –como los 10 años que recomienda la UPSTF- las condiciones de la persona pueden cambiar, ya sea por reducción del riesgo vascular (dieta, control de lípidos, abandono del tabaco) como por aumento del riesgo hemorrágico ( cáncer, anemia, infecciones), por lo que un beneficio evaluado al principio del tratamiento de una persona aparentemente sana puede convertirse en un prejuicio más adelante.

Hay que señalar también, dice Barrero, que muchos candidatos a aspirina para prevención primaria toman estatinas por dislipemia, y esta droga tiene un impacto similar o superior a la aspirina, sin provocar sangrados. “Por todo ello, no parece adecuado incluir en guías la recomendación sistemática de tratamientos prolongados con aspirina para prevención primaria. Sólo cabe seleccionar el candidato individual según criterio del médico tratante en base a la evidencia y tomando en cuenta su situación personal, que es única (adherencia, aceptación de este tipo de tratamientos, corrección de factores de riesgo, otras medicaciones, riesgo hemorrágico y evaluación periódica de su situación vital). Esto aseguraría que los beneficios superen al riesgo, es decir, que el beneficio clínico neto del tratamiento con aspirina sea consistente”, explica Barrero, quien sostiene que el principio hipocrático “primum non nocere, secundum curare” se aplica aquí con toda su fuerza.

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