En el último día del primer gran congreso de cardiología virtual, y con acceso gratuito, se mostraron varios estudios interesantes.
Se presentaron varios sub-estudios del estudio TWILIGHT (Ticagrelor con o sin aspirina en pacientes de alto riesgo, luego de una ATC, N= 7119), que analizó continuar monoterapia con ticagrelor solamente, suspendiendo aspirina, luego de 3 meses de terapia doble vs terapia doble por un año, en pacientes que recibieron ATC exitosa con al menos una variable de alto riesgo clínico y una de alto riesgo angiográfico.
El primero de ellos, el sub-estudio TWILIGHT-DBT, analizo el subgrupo de pacientes diabéticos (2,620 pacientes, 37% del total del estudio). Al igual que en el estudio principal, los pacientes que recibieron ticagrelor solo, sin aspirina desde el tercer mes de la ATC, tuvieron significativamente menor hemorragia clínicamente significativa, BARC 2, 3 o 5, respecto a los pacientes que recibieron doble terapia por 1 año (4.5% vs. 6.7%, HR 0,65 IC 0,47-0,91, P=0,01), sin un aumento significativo de los eventos isquémicos (muerte cardiovascular, infarto o ACV) 4.6% sacando aspirina al tercer mes contra 5.9% en los que recibieron terapia doble por 1 año. La hemorragia mayor según criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia(ISTH) fue 56% menor (HR 0,44 IC 0,25-0,77, P=0,004), sacando la aspirina al tercer mes. Se concluye de este estudio que, a pesar del mayor riesgo en los diabéticos, la monoterapia con ticagrelor luego del tercer mes de una ATC, reduce las hemorragias en forma significativa, sin aumento de eventos isquémicos, al igual que ocurre en pacientes sin diabetes.
El sub-estudio TWILIGHT COMPLEX analizo a aquellos pacientes del estudio principal con anatomía coronaria compleja (2342 pacientes, 33% del total del estudio). Debían tener al menos 1 criterio de complejidad: lesiones en 3 vasos o más, 3 o más stents colocados, más de 60 mm tratados, bifurcaciones tratadas con stent, aterectomia, ATC en puentes coronarios u oclusiones totales. Al igual que en el estudio principal los pacientes que suspendían aspirina al tercer mes tuvieron significativamente menos hemorragia, 4.2% contra 7.7% en el grupo de doble terapia hasta el año (HR 0,44 IC 0,38-0,76, P=0,79 para interacción con ATC no complejas). La hemorragia severa o fatal también fue menor suspendiendo aspirina, 1.1% contra 2.6%. No hubieron diferencias significativas en eventos isquémicos a pesar de la anatomía más compleja (4,9 vs 3,5. HR 0,77 IC 0,72-1,15 P para la interacción= 0,13), ni aun en los pacientes con 3 o más de los criterios de complejidad requeridos. Aun con la limitación del número y de ser un análisis posterior, el estudio muestra menor hemorragia, sin aumento de eventos isquémicos en pacientes con anatomía compleja, en los que el cardiólogo tiende a prolongar la doble terapia, incluso más allá del año en su práctica diaria.
Se presentó además el estudio TICO (Ticagrelor con y sin Aspirina en SCA luego de una ATC), que se realizó en Corea del Sur, (n=3056), en pacientes con SCA, de edad promedio 61 años, 79% hombres y 27% diabéticos. Se usaron stent bioabsorbibles con sirolimus(BP-SES). Al igual que en el estudio TWILIGHT todos recibían ticagrelor y aspirina por 3 meses, y luego se aleatorizaba a ticagrelor sin aspirina o continuar doble terapia por 9 meses más. A los 12 meses 59 pacientes (3.9%) del grupo monoterapia con ticagrelor contra 89 pacientes (5.9%) con terapia doble presentaron el punto final primario del estudio (compuesto de muerte, infarto, ACV, trombosis de Stent, necesidad de nueva revascularización o sangrado mayor). Esta diferencia fue significativa (HR= 0,66 IC 0,48-0,92 P=0,01) y se debió principalmente a menor sangrado mayor TIMI por suspender aspirina (1.7% contra 3%, HR 0,56 IC 0,34-0,91, P= 0,02). No hubieron diferencias significativas en eventos isquémicos.
Estos tres primeros estudios, van en la misma dirección y plantean la necesidad de analizar más profundamente si todos los pacientes deben continuar con doble terapia antiplaquetaria por un año, o ya estamos en condiciones de dejar de lado la aspirina al tercer mes en algunos, reduciendo el sangrado mayor, sin riesgo de aumentar los eventos isquémicos.
Se presentó además el seguimiento a 10 años, de los estudios RADIAL (n= 1,036 pacientes), en el que los pacientes que recibieron puente con arteria radial vs. puente con safena tuvieron una reducción significativa en el objetivo primario (muerte, infarto o nueva revascularización) (HR 0,73 0,63-0,94, P < 0,01). Además el uso de arteria radial redujo en forma significativa la mortalidad (análisis no pre-especificado, HR 0,73 IC 0,57-0,93 P= 0,01) y la necesidad de nueva revascularización en un 38%. Un hallazgo interesante es que las mujeres se benefician más que los hombres con la revascularización arterial. Este es el primer estudio que muestra reducción de mortalidad con puentes arteriales en cirugía cardiovascular.
Finalmente se reportó el seguimiento alejado del estudio PRECOMBAT, donde se comparaba la ATC con stent liberador de drogas, tipo Cypher contra CRM (300 pacientes por grupo), en el que la ATC había sido no inferior a la CRM a 5 años, con un objetivo primario combinado de muerte por todas las causas, infarto, ACV o necesidad de nueva revascularización por isquemia. Los resultados se mantienen a 10 años, sin diferencias en el punto final primario, que ocurrió en 29,8% de los pacientes de la rama ATC y 24,7% de los pacientes en la rama CRM, HR 1,25 (IC 0,93-1,69, P=NS). Sin embargo hay mucha mayor necesidad de reintervención en la rama ATC (16,1% vs 8,0 %, HR 1,98 IC 1,21-3,21). Al igual que ocurre con la mayoría de los estudios que comparan ATC vs CRM, el mayor tiempo de seguimiento favorece a la CRM, con mayor necesidad de nueva revascularización en la rama ATC.
Este fue el último día de este extraño congreso ACC 2020, completamente virtual, que si bien muestra que la información puede llegar a todos en el mismo momento que se presenta, sin necesidad de asistir, deja el sabor amargo de la falta de interacción personal con quienes generan esa información, y con los colegas que asisten a estas reuniones, en las que se despejan dudas y se comparten experiencias de la práctica diaria. Esperemos volver disfrutar de ellas el año próximo.
Resumido por Ernesto Duronto. Jefe de Unidad Coronaria y del Departamento de Docencia e Investigación, Fundación Favaloro
