Llegamos al final de otro congreso del ACC, en el que se presentaron estudios interesantes, que acercamos a nuestros colegas. Algunos de ellos cambiaran la práctica clínica. Aquí los más importantes
Efecto de la hipotermia leve postoperatoria versus calentamiento agresivo en la injuria miocárdica después de una cirugía no cardiaca. El estudio PROTECT
En estudios previos se demostró que la hipotermia intraoperatoria moderada que sufren los pacientes en quirófano, favorece la injuria miocárdica, las infecciones y el sangrado postquirúrgico, pero se desconocía hasta la fecha, si el calentamiento agresivo podría reducir estos eventos .
El estudio PROTECT es un estudio multicéntrico, de superioridad, y de grupos paralelos, que se realizó en 12 centros en China y en la Cleveland Clinic (USA), que tuvo como objetivo probar si el calentamiento intraoperatorio agresivo podría reducir las complicaciones perioperatorias mayores. Se aleatorizo 1:1 a los pacientes a recibir un calentamiento agresivo hasta una temperatura central objetivo de 37°C (grupo de calentamiento agresivo) o un manejo térmico rutinario hasta un objetivo de 35-5°C (grupo de manejo térmico rutinario) durante la cirugía no cardíaca. Se incluyó a pacientes de 45 o más años, con al menos un factor de riesgo cardiovascular, que estaban programados para una cirugía no cardíaca con anestesia general con una duración prevista de 2 a 6 hs, y al menos la mitad de la superficie de la piel anterior disponible para el calentamiento. Se excluyó a pacientes que requerían diálisis o tenían un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m². La edad media de los pacientes fue de 67 años, un 32% fueron mujeres y el IMC medio fue 27 kg/m2. El 52% de las cirugías fueron por vía laparoscópica y el 25% abdominales convencionales.
Incluyo un total de 5013 pacientes (2507 en el grupo de calentamiento agresivo y 2506 en el grupo de manejo térmico de rutina). Los pacientes asignados al calentamiento agresivo tenían una temperatura central intraoperatoria media de 37.1°C, mientras que en el grupo de tratamiento térmico habitual la temperatura media fue de 35.6°C.
No se observaron diferencias significativas en el punto final primario (compuesto de injuria miocárdica, paro cardíaco no fatal y mortalidad total) a 30 días entre la estrategia de calentamiento agresivo y el tratamiento térmico de rutina (HR 9,9% vs 9,6%, RR 1,04; IC 95%: 0,87-1,24, p=0,69). Tampoco en la ocurrencia de infección de la herida quirúrgica, el requerimiento de transfusiones y las readmisiones hospitalarias.
Los autores concluyen que en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, una estrategia de calentamiento agresivo (37°C) comparada con tratamiento térmico rutinario (35.5°C) no se asoció a una reducción de eventos cardiovasculares mayores a 30 días.
Una estrategia de manejo de la presión arterial durante la cirugia no cardiaca no tiene efecto sobre los eventos cardiovasculares
En los pacientes que van a una cirugía no cardiaca es frecuente el uso de medicación antihipertensiva. En ellos es frecuente la aparición de hipotensión arterial durante la anestesia. Por otra parte la suspensión de esta medicación puede acarrear crisis hipertensivas en las intervenciones. ¿Que será mejor para nuestros pacientes?
El presente estudio, que viene a resolver estas cuestiones, fue parte del estudio POISE-3 (Perioperative Ischemic Evaluation-3), que ya comentamos y fue presentado en el día 1 del congreso. Se enrolo a un total de 7490 pacientes del estudio POISE-3 que estaban tomando al menos una medicación para tratamiento de HTA o con efecto en la presión arterial a una estrategia de evitar la hipotensión (suspender antihipertensivos la noche previa y hasta 2 días post cirugía) o de evitar la hipertensión en la cirugía (tomar la medicación el día de la cirugía y continuar luego). Los pacientes no debían tomar la medicación la noche previa a la cirugía y llevarla al hospital donde eran aleatorizados a una u otra estrategia. La edad media fue de 70 años, 56% eran hombres, 72% tomaban IECA o ARAII. Durante la cirugía los anestesistas deberían mantener una TAM de al menos 80 mmHg, en la estrategia de evitar hipotensión y de al menos 60 mmHg en la de evitar hipertensión, con monitoreo continuo. Se los siguió durante 30 días después de la cirugía recolectando los eventos CV mayores. No hubo diferencias en eventos entre las 2 estrategias en el seguimiento. En ambos grupos, 14% de los pacientes presentaron al menos un evento del PF primario. Los autores señalan que hubo muy poca diferencia de presión arterial (<2 mmHg) en el perioperatorio y esto pudo afectar el resultado. Sin embargo este estudio responde 2 preguntas importantes para cirujanos y anestesistas: 1. Mantener una TAM de más de 60 mmHg es seguro para los pacientes y no hace falta subir mucho más la presión arterial. 2. Seguir tomando o suspender el tratamiento antihipertensivo antes de una cirugía no cardiaca, no afecta la presión arterial durante la cirugía ni cambia los eventos CV en el seguimiento. Dos hallazgos importantes para la practica clinica
Incidencia a 5 años y predictores de deterioro estructural valvular de bioprotesis colocadas por cateterismo o cirugía: Hallazgos de los estudios Corevalve US Pivotal y SURTAVI.
Los investigadores analizaron datos de 1128 a los que se le realizo TAVR y de 971 pacientes que fueron a reemplazo valvular aórtico por cirugía, por estenosis valvular aortica severa, que formaban parte de los estudios CoreValve US Pivotal y SURTAVI. El deterioro estructural valvular (DEV) se evaluó por ecocardiograma Doppler y fue definido como:
Un aumento del gradiente medio ≥10 mmHg en el último ecocardiograma disponible comparado con el basal y gradiente medio ≥ 20 mmHg en el último ecocardiograma disponible, o a la progresión o aparición de nueva regurgitación aórtica intraprotésica moderada o mayor.
En un seguimiento a 5 años el DEV ocurrió en 4,38% de los pacientes que recibieron reemplazo quirúrgico y en 2,57% de los pacientes tratados con reemplazo percutáneo. (p=0,0095). La diferencia fue aún más marcada en paciente con anillo < 23 mm (5,86 vs 1,39, P =0,049) que en aquellos con un anillo > 23 mm (2.48% vs 3.96%, p=0.067). Con respecto a las implicancias clínicas, los pacientes que presentaron DEV post-TAVI o cirugía presentaron un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (HR 1,98; IC 95%: 1,42-2,76, p<0,001), mortalidad cardiovascular (HR 1,82; IC 95%: 1,17-2,84, p=0,008) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 2,11; IC95%: 1,19-3,74, p<0,010) a 5 años de seguimiento. En el análisis multivariado se encontró un alto riesgo de deterioro valvular en pacientes con mayor superficie corporal, y menos probabilidad de deterioro en pacientes de sexo masculino, más añosos y con stents coronarios y fibrilación auricular.
Los autores comentaron que este es el primer estudio en mostrar mayor deterioro estructural valvular a 5 años en válvulas implantadas quirúrgicamente versus las implantadas por hemodinamia. Asimismo informaron que el seguimiento continuara a 10 años para obtener datos definitivos de la duración de estas prótesis, probablemente el dato más importante a la hora de tomar decisiones en nuestros pacientes con estenosis aortica.
Edoxaban Versus Terapia Antiplaquetaria Dual para trombosis valvular y tromboembolismo cerebral en pacientes post TAVR. Estudio DAPT-TAVR
Estudio multicentrico, randomizado, abierto para comparar edoxaban con terapia antiplaquetaria dual (DAPT aspirina mas clopidogrel) en pacientes con TAVI exitosa sin indicación de anticoagulación.
El punto final primario fue la incidencia de trombosis de las valvas por tomografía de 4 dimensiones a 6 meses. Incluyo 229 pacientes. Se observe una tendencia a menor trombosis de las valvas en la rama edoxaban respecto a la rama DAPT (9,8% vs. 18,4%; diferencia absoluta, −8,5%; (IC 95% 17,8% a 0,8%; P=0,076). El punto final secundario (número y volumen de nuevas lesiones cerebrales por resonancia magnética y los cambios en la función neurológica y neurocognitiva) a 6 meses post-TAVI no difirió entre los grupos, como tampoco el sangrado.
Los autores concluyeron que si bien la incidencia de trombosis fue numéricamente menor con edoxaban, pero este resultado no alcanzo diferencias significativas. Como el estudio no tuvo el poder estadístico para detectar diferencias, podría ser generador de hipótesis para estudios similares.
Subanálisis del Estudio FIDELITY. Finerenone en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular
Se presentó un análisis preespecificado del estudio FIDELITY, ya presentado anteriormente, que era un análisis de los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD con 13171 pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica aleatorizados a finerenona 10 o 20 mg una vez al día o placebo y fueron seguidos por 3 años, donde finerenona comparada con placebo, redujo significativamente tanto el criterio de valoración cardiovascular (14,4% vs 12,7%, HR 0,86; IC 95%: 0,78-0,95; p=0.0018) como el de valoración renal (7,1% vs 5,5%, HR 0,77; IC 95%: 0,67-0,88, p=0,0002).
En esta nueva presentación el objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de la finerenona frente al placebo en los eventos cardiovasculares y renales según la presencia o ausencia de antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV), definida como la presencia de por lo menos uno de los siguientes antecedentes: enfermedad coronaria, infarto de miocardio, revascularización coronaria, accidente cerebrovascular isquémico, estenosis coronarias ≥50% en más de 1 arteria epicárdica o endarterectomía carotidea.
Un total de 5935 pacientes presentaban antecedentes ECV y en ellos se objetivo un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (18,6% vs 9,3%; HR 2,09; IC 95%: 1,89-2,30), muerte de causa cardiovascular u hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (12,7% vs 6%, HR 2,21; IC 95%: 1,88-2,40) y mortalidad por cualquier causa (11,7% vs 6,6%, HR 1,72; IC95%: 1,52-1,94) comparado con aquellos sin ECV
En este subanalisis del estudio FIDELITY, finerenona comparado con placebo, redujo significativamente el criterio de valoración cardiovascular tanto en pacientes con (HR 0,83; IC 95%: 0,74-0,94) como sin (HR 0,91; IC 95%: 0,78-1,06, p int=0,38) ECV. Estos resultados confirman que el beneficio observado en la reducción de los eventos cardiovasculares y renales con la finerenona comparada con placebo, es independiente de la presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular previa.
Estudio BIOGUARD-MI: efecto clínico del monitoreo de arritmias luego de infarto de miocardio
Este trabajo testeo la hipótesis de si un monitoreo intensivo de arritmia cardiaca podía ser beneficioso en pacientes post infarto. Incluyo 802 pacientes con infarto de miocardio con CHA2DS2-VASc score ≥ 4 (hombres) o ≥ 5 (mujeres) en 60 centros de 14 países en Europa, Australia y Estados Unidos. Previo al alta los pacientes eran aleatorizados a el implante de un monitor de eventos (loop recorder) o al cuidado habitual. La edad media de los pacientes fue 72 años, dos tercios de sexo masculino, la mitad con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST, 60% diabéticos. El análisis mostro una tendencia a una menor tasa del punto final primario (compuesto de mortalidad cardiovascular u hospitalización por arritmia, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca crónica, ictus, embolia sistémica o hemorragia mayor) en pacientes en el grupo del monitoreo cardiaco implantarle, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. En un análisis preespecificado los pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST tuvieron 30% menos de probabilidad de experimentar el criterio de valoración primario si recibían el monitoreo cardiaco implantarle. (Los pacientes con IAM con supradesnivel ST eran más jóvenes, con menos comorbilidades y más frecuentemente tratados con revascularización). De acuerdo con los resultados de este estudio, el monitoreo cardiaco invasivo, en pacientes posinfarto de miocardio no se asocia con una mejor evolución clínica, perro un análisis de subgrupo preespecificado sugiere que en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST se beneficiarían con el monitoreo y detección de arritmia luego de un infarto de miocardio.
Otros estudios presentados el último día del ACC22
Estudio GIPS-IV (n=380). El tiosulfato de sodio administrado por vía IV a la llegada a la sala de hemodinamia y 6 hs luego, en pacientes con IAM con elevación de ST, no redujo el tamaño del IAM medido por resonancia magnética, con respecto a placebo.
Estudio FLAVOR (n=1682). En pacientes con una estenosis coronaria de grado intermedio la ATC coronaria guiada por FFR no fue inferior a la guiada por IVUS. El estudio mostro una incidencia similar de eventos adversos a 24 meses. No aplica a lesión de tronco de coronaria izquierda.
Estudio CLASP-TR (n=65). La reparación transcateter de la válvula tricuspidea en pacientes con insuficiencia severa sintomática, con el sistema Pascal, mostro reducción significativa de la regurgitación tricuspidea de al menos un grado (100% de los pacientes) o dos grados (75%), y mejoría significativa de la calidad de vida, en un seguimiento anual.
Estudio IVVE (n=5129). La vacuna contra la influenza aplicada a pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, en países con intermedio o bajo nivel de ingresos, no redujo los eventos CV mayores respecto a placebo. Sin embargo se redujo la hospitalización total y la neumonía. Además el análisis limitado a la temporada alta de prevalencia de influenza mostro reducción del punto final primaria con la vacuna.
EDIT-CMD (n=85). El uso de diltiazem durante 6 semanas no se asoció a reducción de la disfunción vasomotora coronaria, ni a mejoría de la angina o de la calidad de vida, respecto a placebo, en pacientes con angina de pecho y enfermedad coronaria no obstructiva. (ANOCA)
