Novedades del Congreso del Colegio Americano de Cardiología, ACC.21

En uno de los mejores congresos virtuales hasta la fecha, se presentaron varios estudios interesantes. Mencionaremos algunos de ellos en este resumen

Utilidad de sacubitrilo-valsartan luego de un IAM. Estudio PARADISE-MI

Estudio muy esperado, el PARADISE-MI, evaluó la utilidad de sacubitrilo-valsartan(SV) luego de un IAM comparado con ramipril, que ya había demostrado utilidad en el estudio AIRE. Los pacientes debían tener IAM con o sin supradesnivel ST, dentro de los 7 días de evolución, con FEVI < o igual a 40% y/o congestión pulmonar más un factor enriquecedor (edad > 70 años, Cl Creat <60, diabetes, IAM previo, FA, Killip 3 o > o FEVI < 30). Se reclutaron 4661 pacientes, en 41 países (Argentina contribuyo con 251). La FEVI media fue de 36%, 76% con IAM con elevación de ST, 68% de localización anterior. En un seguimiento medio de 23 meses, el uso de SV, respecto a ramipril, resulto en una reducción del punto final primario combinado (muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) o desarrollo de IC luego del alta), aunque la misma no fue significativa (HR 0,90 IC 95% 0,78-1,04, P= 0,17). En el análisis de subgrupos, los pacientes mayores de 65 años y los que tenían una clase Killip> a II, mostraron reducción significativa del punto final primario. En un análisis post HOC, los eventos totales (1er evento y recurrentes) adjudicados por el comité central, y el punto final primario reportado por los investigadores se redujeron en forma significativa con el uso de SV. Respecto a eventos adversos se reportó significativamente más tos en el grupo ramipril, y más hipotensión en el grupo SV. Algunas de las razones que podrían explicar el resultado negativo de este estudio son la alta tasa de uso de medicación de eficacia demostrada en el IAM (85% betabloqueantes, 95% estatinas, y 41% antagonistas de la aldosterona), el porcentaje de pacientes con FEVI sin deterioro severo (32% FEVI >40%),  y la inclusión de un 44% de pacientes sin IC (Killip I). Esto explica la baja tasa de eventos anuales, 6,6% de muerte CV u hospitalización por IC en el seguimiento. Difícil escenario para mostrar el beneficio de la droga.

¿Aspirina o Clopidogrel en terapia de mantenimiento luego de la ATC? Estudio HOST EXAM

En el Estudio Host Exam se evaluó el uso de aspirina Vs. clopidogrel en monoterapia de mantenimiento crónica después de una ATC, luego de terminado el periodo de doble terapia antiplaquetaria. Se incluyeron 5530 pacientes en 37 centros de Corea, seguidos por un periodo de 2 años. El punto final primario (compuesto de muerte total, infarto de miocardio no fatal, ACV, readmisión por SCA o sangrado mayor) ocurrió en un 7.7% de los pacientes en el grupo aspirina y en 5.7% en el grupo clopidogrel  (HR 0.73, IC 95% 0.59-0.90, P=0.03). Se necesitan tratar solo 50 pacientes con clopidogrel por 2 años, para prevenir 1 evento.  Si bien el estudio fue abierto, con el sesgo que implica, abre la puerta a nuevos estudios para determinar si la aspirina debe ser reemplazada como monoterapia luego de concluida la etapa de terapia doble en pacientes con ATC.

Bajar la potencia de los antiagregantes luego de 30 días de una ATC por IAM. ¿Una opción válida? Estudio TALOS-AMI

El estudio TALOS-AMI, multicéntrico, randomizado, abierto, incluyo pacientes con IAM, tratados con ATC, con resultado final exitoso, que fueron tratados con aspirina y ticagrelor por 30 días y luego randomizados a continuar doble terapia con las mismas drogas, o realizar un cambio de ticagrelor por clopidogrel (sin dosis de carga).Se realizó seguimiento trimestral hasta el año. El punto final primario fue compuesto (muerte CV, infarto, ACV y sangrado BARC tipo 2, 3, y 5). Es un estudio de no inferioridad con un margen de 3%. Incluyó 2697 p. cuya adherencia al tratamiento fue excelente (97% a 1 año). A 12 meses el PF primario ocurrió en 4.6% de los pacientes de la rama en la que se realizó desescalación de la terapia (clopidogrel) y en 8.2% en el grupo control (ticagrelor), diferencia absoluta de  3.6% (HR 0.55, IC 95%  0.4-0.76), alcanzando no inferioridad y superioridad con una p<0.001 para ambos. Este resultado fue debido principalmente a reducción del sangrado (3.0%  versus 5.6% en el grupo control), sin diferencia en eventos isquémicos. Es un estudio positivo que apoya la terapia de reducción de la potencia del segundo antiagregante luego de 30 días de un IAM, pero debemos interpretarlo en el contexto de su realización (alta adherencia, población coreana, baja tasa de eventos)

¿Es útil el FFR en el IAM para decidir revascularización de vasos no culpables? Estudio FLOWER-MI

El estudio se realizó en pacientes con IAM al que se les trataba con ATC primaria la arteria culpable, y si tenían lesión de 50% o > en otro vaso, eran randomizados 1:1 a revascularización guiada por angiografía o por FFR, en la internación. En 1141 p. 80% hombres, de edad media 62 años, con FEVI media de 50%, a un año de seguimiento, no hubieron diferencias en eventos CV mayores (HR 1.32, IC 95% 0.78-2.23, p = 0.31). Tampoco en los puntos finales secundarios (trombosis de stent, revascularizaciòn, hospitalización por IC o isquemia recurrente). La revascularización de vasos no culpables en el IAM, guiada por FFR, no fue superior a la guiada por angiografía convencional, que puede seguir usándose en la toma de decisiones. Una buena noticia para nuestra práctica, por costos y disponibilidad.

Utilidad del cierre de la orejuela de AI, en una cirugía cardíaca para prevenir embolias en pacientes con FA. Estudio LAAOS III

En el estudio LAAOS III se analizó la oclusión de la orejuela de la auricular izquierda realizada en el contexto de una cirugía cardiaca por otra indicación para prevenir ACV o embolia, en pacientes con fibrilación auricular con score CHA2DS2-VASC > o igual a 2. Incluyo 4811 pacientes, con edad media de 71 años y score CHADS-VASC medio de 4,2.Todos los pacientes recibieron anticoagulación al alta, con una adherencia de 80% a 3 años. En un seguimiento medio a 3,8 años la oclusión de la orejuela, resulto en una reducción significativa de 33% en el punto final primario (ACV o embolia periférica) HR 0,67 IC 95% 0,53-0,85, p=0,001. Además se redujo el ACV un 38% HR 0,62 IC 95% 0,48-0,80. No hubo diferencias en mortalidad, embolia periférica, o internación por insuficiencia cardiaca. Los eventos adversos fueron similares. El cierre de orejuela de AI, debería ser considerado por los cirujanos, en pacientes con estas características luego de este estudio.

La importancia de la revascularización completa en pacientes con enfermedad coronaria estable. Subanálisis del estudio ISCHEMIA (ISCHEMIA CR Anatomic-Functional Substudy Analysis)

Aleatorizaciòn 1:1 de 5179 pacientes (cohorte del estudio ISCHEMIA) con ECC e isquemia moderada-severa a tratamiento médico óptimo conservador (TMO, n=2591), o TMO + estrategia invasiva diagnóstica con cinecoronariografía (CCG) + revascularización óptima por angioplastia coronaria (TMO+CCG+ATC/CRM, n=2588). El objetivo primario fue el compuesto clínico de muerte cardiovascular (CV), infarto agudo de miocardio (IAM) y hospitalización por paro cardiorespiratorio (PCR), insuficiencia cardiaca (IC) o angina inestable (AI). La mediana seguimiento fue de 3.2 años. Se excluyeron pacientes con CRM previa, anatomía no revascularizable,  y ausencia de estenosis angiográfica y funcionalmente significativas, quedando 1802 pacientes con revascularización completa (RC) anatómica, y 1743 pacientes con RC funcional.  La revascularización completa se asoció tanto por anatomía (9.3% vs. 13.8%, -4.5%; p=0.001), como por valoración funcional (10.3% vs. 14.0%, -3.7%; p=0.02) a una reducción estadísticamente significativa del objetivo primario a 4 años de seguimiento (el beneficio desaparece al ajustar covariables confundidoras). Además, en pacientes con RC anatómica, el subgrupo TMO+CCG+ATC/CRM presentó una reducción del punto final primario a 4 años, hallazgos comparables al estudio principal de ISCHEMIA pero con una mayor diferencia a favor del abordaje invasivo (-2.5% vs -3.5%). Se observaron resultados similares en el  subgrupo de RC funcional, aunque con una diferencia menos marcada (-2.5%  vs -2.3%). El estudio subraya la importancia de la revascularización completa en pacientes con EC estable.

¿Cuál es la mejor estrategia antitrombotica luego de un reemplazo percutáneo de válvula aórtica? Estudio ATLANTIS

En este estudio se exploró la estrategia antitrombòtica luego de un reemplazo percutáneo de válvula aortica por estenosis aortica en 1500 pacientes. Se dividió a los pacientes en aquellos con y sin indicación de anticoagulación oral (ACO), evaluando la eficacia y seguridad de apixaban 5 mg c/12 hs respecto a antagonistas de vitamina K en los primeros, y versus terapia antiplaquetaria doble o simple en los segundos (apixaban vs terapéutica estándar). El punto final compuesto de muerte, infarto, ACV, embolia sistémica, trombo intracardiaco, TVP-TEP y sangrado mayor al año, fue similar en los grupos apixaban y terapia estándar HR 0,92 IC 95% 0,73-1,16. Los puntos finales secundario (trombos detectables en las bioprótesis por TAC y la ocurrencia de TVP-TEP fueron significativamente menores en la rama apixaban. En un análisis post HOC en el grupo sin indicación de ACO, la terapia antiplaquetaria aumentó significativamente el ACV, HR 1,56 (IC 95% 1,01-2,43) y la muerte de causa no cardiovascular, HR 2,99 (IC 95% 1,07-8,33), así como la trombosis valvular detectada por TAC, respecto al uso de apixaban. Los autores concluyen que el uso de apixaban en estos pacientes no es superior a la terapia de cuidado estándar en términos de beneficio clínico neto, globalmente en cada estrato (indicación o no de anticoagulación), con igual seguridad, pero con señales de menor mortalidad no CV en el grupo de pacientes sin necesidad de ACO. Un estudio que por el momento, no debería cambiar la practica en estos pacientes.  

Utilidad de rivaroxaban en la reducción de eventos isquémicos totales, en pacientes con enfermedad arterial periférica, revascularizados. Estudio VOYAGER PAD

En el  estudio VOYAGER PAD, se investigaron los eventos isquémicos totales, en pacientes con enfermedad vascular periférica sintomática, luego de la revascularización periférica. El estudio incluyo 6,564 pacientes aleatorizados a rivaroxaban 2.5 mg 2 veces al día más aspirina (n = 3286) versus placebo/aspirina (n = 3.278). El punto final primario de eficacia  fue un compuesto de muerte de causa CV, isquemia aguda en miembros, amputación mayor, infarto o ACV. El uso de rivaroxaban redujo los eventos primarios totales 14% (HR 0.86, IC 95% 0.75-0.98; p=0.02) y los eventos vasculares totales 14% (HR 0.86,IC 95% 0.79-0.95; p=0.003). Por cada 100 pacientes tratados  se reducen 4.4 eventos del punto final primario, y 12.5 eventos vasculares con rivaroxaban en 3 años. El sangrado mayor TIMI fue 2.7% en el grupo rivaroxaban/aspirina y 1.9% en el de placebo/aspirina (p = 0.069), pero en pacientes diabéticos la ocurrencia de sangrado mayor fue 2.4% con rivaroxaban/aspirina y 1.0% con placebo/aspirina (p para la interacción = 0.033). El sangrado ISTH fue significativamente mayor con rivaroxaban. El uso de rivaroxaban en estos pacientes reduce significativamente eventos vasculares a expensas de un aumento de la hemorragia mayor, y debe ser evaluado en forma individual, considerando los riesgos isquémicos y de sangrado.

¿Cuál es la dosis útil de aspirina en prevención secundaria? Estudio ADAPTABLE

El estudio ADAPTABLE, incluyo a 15076 pacientes con enfermedad cardiovascular conocida y comparó el uso de ácido acetil salicílico 81 mg contra 325 mg por día. Un 35.3% de los pacientes tenían historia de IAM y un 53% una revascularización miocárdica en los 5 años previos. A 26.2 meses de seguimiento no hubo diferencias en el punto final de eficacia (mortalidad total, hospitalización por IAM o ACV) HR 1.02 (IC 95%, 0.91-1.14) ni en el de seguridad (internación por sangrado mayor) HR 1.18 (IC 95% 0.79-1.77). El estudio no apoya el uso de dosis más altas de aspirina para la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes en prevención secundaria.

Estudios en pacientes con infección por COVID -19

En tiempos de pandemia, y aprovechando el conocimiento fisiopatológico de la infección por COVID-19 y su fase inflamatoria, así como el daño orgánico que produce, no podían faltar estudios analizando drogas de uso cardiovascular en este contexto

El estudio INSPIRATION-S comparó el uso de dosis bajas de atorvastatina (20 mg/d) vs placebo, en pacientes con infección por COVID-19 que requerían ingreso a terapia intensiva. El uso de atorvastatina no redujo el punto final primario (trombosis arterial o venosa, uso de ECMO, o mortalidad por todas las causas)

El estudio ACTION analizo el uso de anticoagulación en 615 pacientes hospitalizados por COVID-19, con valores de dimero-D por arriba del límite superior normal, que fueron randomizados a recibir dosis profiláctica de heparina , o anticoagulación, con heparina (pacientes inestables) o rivaroxaban (estables), por 30 días  Comparada a la estrategia de profilaxis, la anticoagulación no se asoció a beneficio en el punto final primario (mortalidad, duración de la hospitalización, y duración del uso de oxigeno por 30 días). El uso de anticoagulación aumento significativamente la hemorragia mayor según criterios ISTH, o la hemorragia clínicamente relevante no mayor (8.4% vs 2.3%; RR: 3.64, IC 95%: [1.61–8.27].

En el estudio DARE-19 se testeo la utilidad de dapaglifozina en 1250 pacientes hospitalizados por COVID-19. El uso de dapaglifozina no se asoció a reducción del punto final primario (falla orgánica primaria o muerte, respecto a placebo HR 0,80 (IC 95% 0,58-1,10). Tampoco hubo beneficio en un compuesto de eventos renales ni en mortalidad total. Sin embargo, no se registraron eventos adversos con el uso de dapaglifozina en pacientes con COVID-19. Por esto último, tal vez la mayor utilidad de este estudio, consista en apoyar la no suspensión de dapaglifozina, en pacientes con diagnóstico de COVID-19 en tratamiento con la droga por otras indicaciones, una práctica frecuente entre los colegas.

Otros estudios y metaanálisis

Se presentó un metaanálisis de los estudios SCORED y SOLOIST-WHF para examinar las muertes CV, hospitalizaciones y visitas a urgencias  por IC que incluyo más de 11000 pacientes. El uso del inhibidor SGLT1/2, sotagliflozina, produjo un beneficio significativo en los pacientes diabéticos en todos los rangos de fracción de eyección de VI, incluso con función preservada.

Además en el estudio LIFE, primer estudio de sacubitril valsartan en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y FEVI reducida, Sacubitril/Valsartan no fue más efectivo que valsartan solo.

En el estudio TRISCEND el implante transfemoral de válvula tricúspidea en 56 pacientes con insuficiencia tricúspidea severa, mostro una tasa de éxito del procedimiento de 94%, y una reducción de la severidad de la IT a moderada/leve en 98% de los pacientes, lo cual fue acompañado de mejoría significativa en la clase funcional y en el test de caminata de los 6 minutos a 30 días. Un resultado prometedor.

Ha pasado otro Congreso del Colegio Americano de Cardiología, el segundo de ellos virtual, con mucha información científica de aplicación en la práctica, que queríamos compartir con nuestros colegas

Dr. Ernesto Duronto

Dr. Ernesto Duronto

MTSAC,Jefe de Unidad Coronaria y Departamento de Docencia e Investigación, Fundación Favaloro
Dr. Ernesto Duronto

Dr. Ernesto Duronto

MTSAC,Jefe de Unidad Coronaria y Departamento de Docencia e Investigación, Fundación Favaloro
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