El regreso de los congresos presenciales.
Luego de la fase critica de la pandemia COVID 19, el American College of Cardiology reanudo la modalidad presencial de uno de los eventos científicos mas importante de la cardiología mundial.
En Washington DC, con numeroso publico y como únicos requisitos sanitarios, el tener esquema completo de vacunas aprobadas por el CDC y el uso de barbijo obligatorio, la presidenta del ACC Dra DiptiItchhaporia inauguro las sesiones en un emotivo discurso sobre el re encuentro presencial y la secuelas de la pandemia en todos los ámbitos.
Con el acrónimo GRACE resumió 5 gestos generados durante periodo de la pandemia, Gratitude, Resilience, Aspiration, Courage and Empathy. Remarco también dentro de las enseñanzas de la pandemia, la necesidad de mejorar la accesibilidad al sistema de salud de todos los estratos sociales y el impacto de la pobreza en la mortalidad .
La necesidad de incorporar los factores sociales a la hora de establecer estrategias de salud son principios básicos de cualquier plan.
Estos conceptos se ven plasmados en varias sesiones de importancia de este congreso donde se aborda el tema de la desigualdad en la calidad de la atención medica.
VALOR HCM TRIAL. MAVACAMTEN en miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Datos favorables y alentadores
El mavacamten es un inhibidor de la miosina, reduciendo la cantidad de puentes con la actina, generando una reducción en la hipercontractilidad que caracteriza a la MCH.
Se estudio en 112 pacientes con MCH sintomática, Fracción de eyección > 50%, espesor septal mayor o igual a 15 mm (13 con antecedentes familiares) y gradiente del tracto de salida de VI mayor o igual a 50 mm en reposo, con síntomas graves a pesar del tratamiento, con tratamiento medico completo e indicación de miomectomia o embolectomía según guias, el efecto de mavacamten en modificar la indicación de ablación y parámetros ecocardiograficos, funcionales y neurohumorales en 16 semanas de seguimiento.
Se titularon las dosis, iniciando con de 5 mg y realizando controles ecocardiograficos, dado los efectos sobre la función ventricular. Se observó una reducción significativa en la indicación de procedimiento quirúrgico o percutáneo en la rama tratamiento en comparación al placebo 17,9 vs 76,8%, p< 0,0001.
Los puntos finales secundarios también mostraron diferencias significativas para el mavacamten.
| Puntos finales secundarios. | Mavacamten (n = 56) | Placebo (n = 56) | P |
| Gradiente TSVI (mm Hg) | 14 | 46 | <.001 |
| Gradiente TSVI Valsalva (mm Hg) | 28 | 78 | <.001 |
| KCCQ-CSS | 80 | 67 | <.001 |
| FEVI (%) | 65 | 68 | NS |
| NT-proBNP (ng/L) | 258 | 706 | <.001 |
| Troponina I (ng/L) | 7 | 13 | <.001 |
Ante la necesidad de evidencia a mayor escala, esta droga podría ampliar el espectro de tratamiento de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva e refractarios al tratamiento medico convencional.
Estudio POISE 3. Acido Tranexámico. Impacto en el sangrado de cirugía no cardiaca.
EL ensayo POISE-3 se diseño para evaluar si el acido tranexámico, un agente antifibrinolítico para reducir el sangrado durante cirugía no cardiaca.
El estudio multicéntrico fue realizado en 114 centros de 22 países, incluyo 9535 pacientes con edad media de 70 anos sometidos a cirugía no cardiaca con riesgo de hemorragia y eventos vasculares. El estudio fue detenido precozmente por la pandemia y la imposibilidad de reclutar 10000 pacientes como había sido diseñado.
El diseño de trabajo es factorial 2×2, dado que analizo también el efecto de hipertensión o hipotensión post quirúrgica, e incluyo un 80% de cirugía mayores.
EL acido tranexamico, en dosis de 1 mg administrado al principio y final de la cirugía demostró reducir el riesgo de eventos hemorrágicos compuestos, así como una amplia gama de otros resultados hemorrágicos, incluido el sangrado asociado de forma independiente con la mortalidad, después de cirugía no cardíaca, (8,7 % frente a 11,3 %), hemorragia mayor (7,6 % frente a 10,4 %), hemorragia mayor ISTH (6,6 % frente a 8,7 %),transfusión de al menos una unidad de concentrado de glóbulos rojos (9,4 % frente a 12,0 %) , transfusión de al menos dos unidades (6,2 % frente a 8,3 %) y transfusión de dos a cuatro unidades (4,7 % frente a 6,5 %; P < 0,05 para todos).
Tasas de mortalidad por todas las causas, mortalidad vascular, shock hemorrágico, amputación, embolia pulmonar sintomática, trombosis venosa profunda proximal sintomática, cualquier VTE proximal, revascularización cardíaca, lesión renal aguda, nueva terapia de reemplazo renal, rehospitalización por motivos vasculares, convulsiones, infección, la sepsis y la discapacidad fueron comparables en los dos grupos.
Los resultados obtenidos en el POISE 3 abren la puerta a una alternativa terapéutica económica para lograr la disminución en las complicaciones de sangrado en las cirugía no cardiaca y el impacto en los costos.
Tratamiento para hipertensión arterial moderada crónica durante el embarazo
En el primer día del congreso ACC 22 se presentó además un estudio que fue publicado en simultaneo en la revista New England Journal of Medicine, evaluando el efecto del tratamiento para hipertensión arterial moderada crónica durante el embarazo. Es un estudio multicéntrico, parte del Chronic Hypertension and Pregnancy(CHAP) Project, randomizado, realizado en más de 70 centros de Estados Unidos y aprobado por la National Heart, Lung and Blood Institute, en el cual participaron 2408 mujeres embarazadas. El objetivo primario fue evaluar los beneficios y seguridad del tratamiento antihipertensivo en pacientes con hipertensión arterial crónica moderada durante el embarazo. Criterios de inclusión hipertensión arterial moderada > 140/90 mm Hg nueva o preexistente, embarazo con feto único, y <23 semanas de gestación. Los criterios exclusión fueron hipertensión arterial severa >160 mmHg PAS o >110 mmHg de PAD, >2 medicamentos antihipertensivos, causas secundarias de hipertensión arterial, insuficiencia renal, muerte fetal o anomalías congénitas. El objetivo fue lograr una PA <140/90 mmHg y las drogas utilizadas fueron Labetalol (61.7%) y Nifedipina de acción prolongada (35.6%) solas o combinadas si no se lograba objetivo. Los puntos finales primarios fueron, preclampsia hasta dos semanas post parto, nacimiento antes de las 35 semanas, disrupción placentaria o muerte fetal o neonatal, y se alcanzaron en 30.2% de las pacientes en la rama tratamiento activo y en 37% en la estándar RR=0.82 (0.74-0.92) P<0.001. NNT 14.7. Las complicaciones maternas severas ocurrieron 2.1% en rama activa vs 2.8% rama estándar RR=0.77 (0.45-1.3). La presión arterial media desde la randomización hasta el parto fue menor en el grupo de tratamiento activo que en el grupo control (PAS 129.5 mmHG vs 132.6 mmHg, una diferencia de – 3.1 mHg; y PAD 79.1 mmHg vs 81.5 mmHg con una diferencia de -2.3 mmHg). Los autores concluyen que el objetivo de tratamiento <140/90 mmHg logra mejores resultados durante el embarazo, no retrasa el crecimiento fetal y no produce daño fetal ni materno.
Estudio SODIUM-HF: reducción de sodio en la dieta a menos de 100 mmol en insuficiencia cardiaca.
El estudio SODIUM-HF, controlado, abierto y aleatorizado, evaluó la eficacia de una dieta baja en sodio (< 100 mmol) en pacientes con insuficiencia cardiaca. El criterio de valoración principal fue un compuesto de mortalidad total, hospitalizaciones cardiovasculares y consultas urgentes por causa cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica a 12 meses. Se incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sintomática (clase funcional NYHA II a III) con tratamiento optimo recomendado por las guías. Los pacientes fueron aleratrizados a tratamiento habitual o dieta baja en sodio.
Se incluyeron 806 pacientes, 397 se asignaron a dieta con sodio bajo y 409 a cuidado habitual. La mediana de edad fue de 67 años y un tercio eran de sexo femenino.
Entre el ingreso y los 12 meses, la ingesta mediana de sodio se redujo de 2.286 mg/d (rango intercuartílico [RIC]: 1.653 a 3.005) a 1.658 mg/d (RIC: 1.301 a 2.189) en el grupo de bajo sodio y de 2.119 mg/d (RIC: 1.673 a 2.804) a 2.073 mg/d (RIC: 1.541 a 2.900) en cuidado habitual.
A los 12 meses, los eventos del criterio de valoración principal ocurrieron en 15% de los pacientes del grupo de bajo sodio y en 17% del grupo de cuidado habitual (hazard ratio [HR]: 0,89: intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 0,63 a 1,26).
La mortalidad total fue de 6% en el grupo de bajo sodio y de 4% en el grupo de cuidado habitual (HR: 1,38; IC 95%: 0,73 a 2,60; p = 0,32), las hospitalizaciones por causa cardiovascular fueron de 10% y 12%, respectivamente (HR: 0,82; IC 95%: 0,54 a 1,24; p = 0,36), y las consultas urgentes por causa cardiovasculares se observaron en igual porcentaje en ambos grupos. Los pacientes del grupo tratado reportaron una mejoría significativa de la disnea en las encuestas. No se presentaron eventos adversos de seguridad. El único hallazgo positivo de este estudio fue una mejoría de la clase funcional, aunque este hallazgo puede ser criticado, dado que el estudio no fue ciego.
Dres Pablo Stutzbach y Santiago Lynch
