Lo mejor del primer día del Congreso ACC 2020: Un Congreso que quedará en el recuerdo de todos…

Pasó el primer día de este congreso del American College of Cardiology que sin dudas quedará en la historia. Ya sea porque se llevó a cabo durante la peor pandemia mundial o porque fue el primer congreso de grandes dimensiones realizado enteramente de forma virtual y con acceso gratuito a todo el mundo, sin dudas quedará en la memoria de todos. Incluso muchos de nosotros nos preguntamos si no podría ser el inicio de una serie de congresos virtuales, en los que la ciencia pueda estar al alcance de cada persona que viva en este planeta, a bajo costo y desde el living de su casa. Veremos…

Si vamos a repasar lo que dejó científicamente este día, tenemos que hablar de nueva información en relación a prevención secundaria de eventos cardiovasculares, insuficiencia cardíaca y dislipemia.

En el ámbito de la enfermedad coronaria el estudio Tailor PCI evaluó a gran escala los beneficios del tratamiento antiplaquetario guiado por los resultados de un estudio genético. En este caso se evaluó la condición genética de metabolizador lento por mutación del citocromo CYP2C19 y se trató a los pacientes con esta condición con ticagrelor en lugar de clopidogrel. Se 1849 pacientes con mutación, el 27 % diabéticos y el 84  % pacientes con sindrome coronario agudo. Los resultados a 12 meses mostraron que hubo una tendencia, no significativa, hacia la reducción del punto final combinado isquémico ((HR 0.66 (0.43-1.02)). No se hallaron diferencias en la tasa de eventos hemorrágicos. A pesar de que teníamos grandes expectativas en este estudio, parece que la terapia guiada sólo en base al test genético no está preparada aún para el uso rutinario.

El estudio Voyager, incluyó pacientes con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores con reciente revascularización que fueron randomizados a recibir rivaroxabán (2.5 mg dos veces al día) más aspirina o placebo más aspirina.  El punto final primario de eficacia fue un compuesto de isquemia aguda de las extremidades, amputación mayor por causas vasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o muerte por causas cardiovasculares. La incidencia de eventos isquémico a los 3 años fue de 17.3% en el grupo rivaroxabán y del 19.9% en placebo (HR 0,85, IC del 95%, 0,76 a 0,96; P = 0,009).  El análisis de los puntos finales individuales mostró diferencias significativas en isquemia aguda (33 % de reducción), sin diferencias en amputación, infarto, ACV o muerte. El sangrado mayor por la definición TIMI no fue distinto (2.65% y 1.87%; HR 1.43; IC 95%, 0.97 a 2.10; P = 0.07), pero si lo fue utilizando la definición de ISTH ((4.3 % vs 3.08 %, HR 1.42 (1.10–1.84)). Esto abre una nueva opción terapeútica para nuestros pacientes, donde tendremos que valorar riesgos isquémicos y hemorrágicos antes de indicarlo.

Se presentó un subanálisis del estudio COMPASS, analizando los resultados en la población de diabéticos. Rivaroxaban 2.5 mg dos veces al día más aspirina 100 mg al día versus placebo más aspirina, en pacientes con diabetes versus sin diabetes. Hubo una reducción del riesgo relativo consistente y similar para el beneficio de rivaroxabán más aspirina versus placebo más aspirina en pacientes con y sin diabetes (n = 11356) en cuanto al punto primario de  eficacia (HR 0.74, p = 0.002 y HR 0.77, p = 0.005, respectivamente, p interacción = 0.77). Ocurrió algo similar con la mortalidad por todas las causas (HR 0.81, p = 0.05 y HR 0.84, p = 0.09, respectivamente, p interacción = 0.82). Las reducciones de riesgo absoluto fueron numéricamente mayores en pacientes con diabetes (2.3% frente a 1.4% para el punto primario de eficacia a los 3 años, p interacción <0.0001; 1.9% vs 0.6% para mortalidad por todas las causas, p interacción = 0.02) Dado que los riesgos de sangrado fueron similares entre los pacientes con y sin diabetes, el beneficio neto preespecificado para rivaroxabán pareció particularmente favorable en el primer grupo. El estudio demuestra que los pacientes diabéticos podrían beneficiarse particularmente de este esquema.

En el ámbito de la insuficiencia cardíaca el estudio Victoria evaluó el efecto del vericiguat, un estimulante soluble de la guanilato ciclasa, en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) que hayan sido recientemente hospitalizados. Fue un estudio que incluyó 5050 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica reagudizada (NYHA II, III o IV) y fracción de eyección <45%, aleatorizando  a recibir vericiguat (10 mg/día), o placebo, asociado al tratamiento recomendado según las guías de manejo clínico. Se analizó como objetivo primario al combinado de muerte de causa cardiovascular (CV) y hospitalización por insuficiencia cardiaca (HHF). Con un periodo de seguimiento de 10,8 meses, el objetivo primario ocurrió en el 35,5% en el grupo vericiguat, en relación a 38.5% en el grupo placebo (HR 0,90, IC95% 0,82 a 0,98, p=0,02). En el grupo vericiguat, el 27,4% de los pacientes presentaron HHF, en relación al 29,6% en el grupo placebo (HR 0,90, IC95% 0,81 a 1,00), y la muerte por causa CV  ocurrió en el 16,4% en el grupo veriiciguat, en comparación a 17,5% en el grupo control (HR 0,93, IC95% 0,81 a 1,06). En relación a la seguridad hubo una tendencia a mayor hipotensión sintomática en el grupo vericiguat. El estudio demostró los beneficios de uan nueva droga para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca,  con beneficios algo marginales, pero significativos para pacientes en donde la reducción de las internaciones no es poca cosa.

Finalmente, en el campo de las dislipemias, el estudio Orion 11, evaluó en esta oportunidad al inclisirán (un inhibidor de la síntesis del PCSK9) en pacientes con alto riesgo cardiovascular (score ASCVD >20 % a 10 años, o hipercolesterolemia familiar heterocigota o diabetes tipo 2) que tuvieran LDL > 70 mg/dl con máximo tratamiento tolerado. El objetivo primario del estudio fue la reducción de LDL al día 510 y el secundario el sostenimiento de la reducción en el tiempo definida por el descenso entre los días 90 y 540 . Se incluyeron 1827 pacientes en cada rama, el 92 %  usó estatinas, el 74 % en altas dosis y el 14 % ezetimibe, con un LDL promedio de 111 mg/dl en ambos grupos. En el seguimiento se observó una reducción del 55 % al día 510 y del 52 % entre el día 90 y el 540. La reducción de PCSK9 fue del 83 %, la del colesterol total fue del 32 %, la del no HDL del 46 % , ApoB 42 % y Lp(a) 20 %. El análisis exploratorio mostró menor número absoluto de eventso isquémicos en el seguimiento (9.4 % versus 7.1 %) aunque no se analizó estadísticamente la significancia de la diferencia. El inclisirán, con el benefiio de su aplicación bianual, parece estar listo para su próximo paso: demostrar reducción de eventos cardiovasculares.

Por Juan Pablo Costabel.Director del Consejo de Emergencias y Cardiología Crítica SAC. Jefe de Unidad Coronaria ICBA.

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