Por el Dr. Santiago Ordoñez
En el año 2013 el estudio PRAMI dio el puntapié inicial para la discusión sobre los beneficios de la revascularización completa en pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST durante la internación. Hasta ese momento se consideraba que el tratamiento de las lesiones no culpables del infarto aumentaba la morbimortalidad de los pacientes por lo que las guías clínicas lo contraindicaban. De ese tiempo a esta parte han aparecido varios trabajos que muestran una fuerte tendencia hacia el beneficio de la revascularización completa con reducción de los eventos isquémicos en el seguimiento.
El estudio Compare-Acute buscó contestar la pregunta sobre si la valoración de la FFR (reserva fraccional de flujo) de las lesiones no culpables del infarto podía ser mejor que la revascularización solo del vaso culpable. Para ello se randomizaron 885 pacientes con infarto con elevación del ST a revascularización exclusiva del vaso culpable o la del culpable más toda aquella que tuviese FFR < 0,8. La valoración con esta técnica se realizó en el mismo procedimiento que la angioplastia del vaso culpable, a diferencia del estudio DANAMI en donde se difirió la valoración.
La medición fue realizada con alta tasa de éxito (97% de los pacientes) y se hallaron lesiones con FFR <0,8 en el 54% del grupo revascularización completa frente al 47,8% de la revascularización del vaso culpable. En el grupo de revascularización completa, el 83,4% de las lesiones se trataron en el procedimiento índice y el resto en forma diferida durante la internación (2.1 días en promedio). En el grupo de pacientes que recibieron tratamiento de la arteria responsable, quedó a criterio de los médicos tratantes la realización de ATC a vasos residuales en base a la angiografía dentro de los primeros 45 días, lo que ocurrió en el 10% de este grupo (procedimientos no consideradas como eventos).
El punto final primario fue un compuesto de mortalidad, IAM no fatal, cualquier revascularización y eventos cerebrovasculares. Se observó una marcada reducción del mismo en el grupo de revascularización completa (HR 0,35 [IC95% 0,22-0,55], p < 0.001), a expensas de una menor tasa de nuevas revascularizaciones. La tasa de mortalidad fue muy baja en ambos grupos y no se evidenciaron diferencias significativas; vale destacar, sin embargo, que el estudio carece de poder estadístico para encontrar diferencias en los desenlaces individuales.
Se realizó un análisis del subgrupo pre especificado de pacientes con FFR ≤ 0,8, siendo la tasa de eventos significativamente menor en aquellos que recibieron tratamiento de dichas lesiones (8,9%) que en aquellos que no (30,7%). Además, en el grupo de pacientes con FFR negativo, se observó una mayor tasa de revascularización en los pacientes del grupo de tratamiento de la arteria culpable únicamente (11,8%).
En conclusión, este estudio muestra que la revascularización guiada por FFR es un método seguro y que se asocia a una reducción del compuesto de eventos isquémicos sin poder demostrar reducción en eventos claves como infarto o muerte cardiovascular. Como pasó en estudios previos, impresiona que el impacto de la revascularización completa es pequeño sobre la evolución de los pacientes por lo que se necesita un mayor número de pacientes incluidos para evaluar eventos como infarto o muerte.
