Es de conocimiento actual que el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular entre pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 40%. Pero es de menor conocimiento el uso en pacientes con fracción de eyección mayor al 40%.
El estudio DELIVER es un ensayo clínico fase III, aleatorizado, doble ciego, en el que se evaluó los efectos del inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (dapagliflozina) en comparación con placebo sobre la muerte por causa cardiovascular, la hospitalización o visitas a urgencias por descompensación de insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo levemente reducida y conservada.
Este estudio incluyó pacientes con FEVI ≥40%, incluyendo aquellos con FEVI previa <40%, en clase funcional NYHA II-IV, con patología estructural cardiaca y niveles elevados de péptido natriurético, tanto aquellos pertenecientes al ámbito extrahospitalario como pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca.
Se analizó como objetivo primario al primer evento de muerte por causa cardiovascular o descompensación de la insuficiencia cardiaca. Como objetivo secundario se analizó los eventos totales de muerte CV e IC y además la modificación de parámetros de calidad de vida, así como los síntomas determinados mediante la escala de Kansas City (KCCQ).
Para este estudio se aleatorizó la toma de dapagliflozina 10 mg cada día frente a placebo en un total de 6.263 pacientes con IC, FEVI > 40%, niveles elevados de péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) y evidencia de cardiopatía estructural. La edad media fue de 72 años, FEVI media inicial 54,2% y la mediana de NT-proBNP de 1.399 pg/ml para pacientes con fibrilación/flutter auricular y 716 pg/ml en los pacientes en ritmo sinusal. Un 18% de los pacientes presentaban FEVI mejorada; esta comprende aquellos que cumplían con los criterios de inclusión pero que tenían antecedentes de fracción de eyección reducida (FEVI < 40 %). A su vez, el 74% se encontraba en CF NYHA II y el 40% presentaban un antecedente reciente de hospitalización por IC.
En términos del objetivo primario, el tratamiento con dapagliflozina se asoció a una reducción significativa del combinado de muerte CV y hospitalización por IC, en relación al placebo (7.8 por cada 100 pacientes/año vs. 9.6 por cada 100 pacientes/año. HR 0.82 [IC95% 0.73-0.92]; p.0008. NNT=32).
Mediante el análisis de los objetivos individuales, se observó en el subgrupo de tratamiento con dapagliflozina una reducción estadísticamente significativa de las hospitalizaciones por IC (HR 0.79 [IC95% 0.69-0.91]; p=0.001), sin observarse una diferencia significativa en términos de mortalidad CV entre los subgrupos analizados (HR 0.88 [IC95% 0.74-1.05]; p=0.17).
En conclusión, el estudio DELIVER en pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección moderadamente reducida o conservada, la dapagliflozina disminuyó el combinado de riesgo de muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.
El análisis descriptivo del ensayo nos aporta importante evidencia científica para el uso de iSGLT2 en un amplio perfil de pacientes no representados en estudio previos, con mayor comorbilidad y en diferentes escenarios clínicos.
La publicación de estudios como EMPEROR-preserved, junto con el ensayo DELIVER probablemente permitirán incorporar a los iSGLT2 dentro de las recomendaciones en este grupo de pacientes.
Anexos.
Fuentes.
- THE LANCET: SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials
- NEJM: DELIVER trial. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction
