El regreso a Rehabilitación Cardiovascular en tiempos de pandemia

Los programas de Rehabilitación Cardiovascular (RHCV) son estrategias a largo plazo que incluyen educación, cambios de estilo de vida, manejo de los factores de riesgo, mejora en hábitos alimentarios y en la composición corporal, asesoramiento psicosocial, además del ejercicio físico prescripto acorde al estado clínico de los pacientes. Sus beneficios clínicos se encuentran bien documentados en cuanto a una reducción de la mortalidad general y cardiovascular (entre el 25-30%) y el riesgo de re hospitalizaciones comparado con el tratamiento habitual sin RHCV1. Por lo tanto, su interrupción tiene implicancias muy graves en términos de salud pública.
A causa de la pandemia por COVID-19, muchos servicios y programas debieron cerrar y en el mejor de los casos, limitar su actividad en forma presencial para evitar los contagios y minimizar los riesgos en una población particularmente más expuesta, como lo son los mayores de edad con enfermedad cardiovascular.
El aislamiento y la cuarentena en muchos casos fue la mejor solución en términos epidemiológicos, pero tuvo efectos negativos en aspectos psicológicos². El confinamiento implica un cambio radical en el estilo de vida y, en pacientes cardíacos quienes desarrollaban hábitos sedentarios, pueden aumentar los riesgos de eventos agudos, síndromes depresivos y ansiedad³.
El objetivo es compartir la información para que pueda ser de utilidad en la toma de decisiones en tiempos de desconfinamiento, teniendo en cuenta tanto a los afectados por COVID-19 como los que padecen otras enfermedades susceptibles de valoración y tratamiento por rehabilitación.
La respuesta inicial de los servicios y programas con otras áreas asistenciales, ha incluido la elaboración y revisión periódica de un plan de contingencia⁴.

Recomendaciones generales (adaptación de ESC⁶)

Teniendo en cuenta la situación epidemiológica de pandemia por COVID-19, no podemos resignar la búsqueda de soluciones innovadoras de los programas, que incluye el seguimiento remoto de los pacientes. Es necesario promover la reanudación de los servicios, especialmente en aquellos que han presentado demoras en su atención y cuidados cardiovasculares5.
La Sección de Prevención Secundaria y Rehabilitación de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva establece una serie de recomendaciones para los servicios de RHCV:

1. Evaluar regularmente la situación epidemiológica por COVID-19.
2. Preparar al profesional para la atención de los pacientes con COVID-19.
3. Considerar las consecuencias cardiovasculares de la enfermedad.
4. Informar en forma adecuada a los pacientes sobre la situación actual y no posponer los cuidados médicos y ayuda frente a la presencia de síntomas.
5. Desarrollar y organizar programas de tele-rehabilitación incluyendo todos los componentes de la RHCV.
6. Proveer de apoyo psicosocial para los pacientes, profesionales y comunidades sociales.
7. Estar preparados para reiniciar las actividades presenciales.
8. Valorar y estratificar el riesgo mediante prueba de esfuerzo siempre que sea posible.

Sólo serán pasibles de tratamiento presencial aquellos pacientes con conductas compensadas capaces de mantener la distancia social

Se considerará aquellos pacientes que no necesitan medios de transporte público para llegar a los Centros o bien tengan autorizado por su cobertura el transporte individual debido a que el traslado grupal no se recomienda.
El equipo de profesionales evaluará las prioridades de asistencia presencial y se deberá tener en cuenta:

1. Pacientes en etapa aguda/subaguda con el fin de prevenir déficits, como es el caso de cirugías, procedimientos o trasplantes recientes.
2. Pacientes crónicos: en los cuales es necesario evitar un mayor retroceso, con pérdida de la autonomía y compromiso de su funcionalidad⁶.

Enfermedades respiratorias crónicas: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfisema congénito, displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrosis quística y asma moderado o severo.

Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, valvulopatías y cardiopatías congénitas.

Personas con obesidad con IMC igual o superior a 40 kg/m2 (obesidad grado 3)

Personas con diagnóstico de Diabetes.

Recomendaciones de acuerdo a los diferentes escenarios en los centros de RHCV

Centros de RHCV
CRHCV1: Centro totalmente operativo
CRHCV2: Centro parcialmente operativo
CRHCV3: Centro cerrado con mantenimiento del staff CRHCV4: Centro cerrado con redistribución del personal

Recomendaciones para CRHCV1 y CRHCV2 (Adaptación de la SEC⁷)

• Registro de ingreso de los pacientes al programa desde el alta, aunque se demoren algunas actividades que precisen obligatoriamente de la presencialidad, o transformándola en una actividad no presencial, siempre y cuando no sea posible realizarla a corto plazo.
• Priorizar la inclusión por riesgo del paciente, seleccionando a aquellos que pudieran ser más beneficiados.
• Agilizar la presencialidad, individualizando a aquellos que pudieran realizar programas más breves con respecto a aquellos con programas de mayor duración para dar cabida a más pacientes.
• Adoptar medidas preventivas para COVID-19 y actuar según las recomendaciones vigentes sobre la presencia de síntomas o positividad en las pruebas.

Acciones a desarrollar para acceder a los Centros de RHCV en forma presencial^7-8-9

• Registro de los pacientes con un cuestionario completo que incluyen los viajes realizados y determinar si es necesario un testeo por COVID-19 previamente.
• Control de temperatura corporal al ingreso. En el caso de tener ≥ 37.5°C o cualquier síntoma sugestivo de la enfermedad no podrán ser incluidos hasta tener un test realizado negativo.
• Los pacientes que hayan tenido contactos con casos COVID-19 en las 3 últimas semanas no podrán asistir en forma presencial, al igual que aquellos con sintomatología compatible durante el mismo lapso de tiempo.
• Los pacientes remitidos directamente desde unidades de agudos deben tener test faríngeos doblemente negativos (72 horas) o dependiendo de la unidad de agudos, al menos un test negativo en ausencia de síntomas, radiología y laboratorio con datos sugestivos de la enfermedad.

Medidas de protección cuando acceden al gimnasio de RHCV

• Depende de una actualización epidemiológica de riesgo por COVID-19 tanto a nivel nacional, municipal e institucional.

Distanciamiento social

Es obligatorio que el paciente permanezca con barbijo en ambiente hospitalario y ambulatorio.

Espacio físico con una separación mínima entre los pacientes de 2 metros o más en todas las direcciones.

Señalización unidireccional en el gimnasio.

Mediciones de presión arterial únicamente de ser necesario desde el punto de vista médico.

Ubicar las sillas en sala de espera con una distancia de al menos 2 metros.

No se permitirá el ingreso de familiares o acompañantes a menos que fuera necesario desde el punto de vista médico.

No se permitirá el uso de vestuarios o duchas.

Equipo de Protección Personal (EPP) y equipamiento médico

El staff de RHCV deberá usar barbijo, equipo de protección facial, camisolín y guantes en el gimnasio.

Los pacientes deberán usar barbijo y/o máscara facial durante la clase.

Los pacientes deberán lavarse las manos periódicamente con alcohol en gel y particularmente al ingreso.

La separación mínima entre pacientes en cinta deslizante o cicloergómetro deberá ser de al menos dos metros.

Desinfección de material antes y después de cada actividad. Esto incluye brazaletes para la toma de presión arterial, material de escritura, telemetría, oxímetros de pulso, etc.

Ventilación continua en la sala de entrenamiento.

Los pacientes deben acudir cambiados desde su domicilio.

Actividades en centros parcialmente cerrados (CRHCV3)

Se deben priorizar las sesiones formativas online (Tele-rehabilitación), comenzando con la consulta presencial de los pacientes para determinar el perfil de riesgo, capacidad funcional, factores psicosociales y establecer metas durante la RHCV y para prescribir ejercicios en forma segura¹⁰.
Las limitaciones con las pruebas de esfuerzo hacen dificultoso establecer el rango de frecuencia cardíaca de entrenamiento (FCE). Algunos estudios informan mediciones remotas de pruebas submáximas como el test de caminata de los seis minutos o el step test de 2 minutos^11-12.
La capacidad de ejercicio podría ser estimada a través de un cuestionario de actividad física o modelos de predicción (no ejercicio) como el estudio HUNT^13-14. También se aplican escalas de autopercepción de capacidad funcional de los pacientes, como el DASI (Duke Activity Status Index) ^15-16.
Se realizará un seguimiento periódico, individualizado, durante el trascurso del programa.
A modo de conclusión, sobre un análisis de numerosas publicaciones, se ha demostrado confiabilidad, eficiencia y seguridad con los programas de tele-rehabilitación con resultados primarios comparativos favorables sobre la capacidad funcional¹⁷.

Centros que han cerrado por completo y se plantea su no reapertura

Se aconseja que, si la situación es de excepcionalidad la que ha obligado a cerrar un recurso indispensable preventivo, el personal formado en dicha unidad lo comunique a las asociaciones o sociedades científicas, con el objetivo de replantear esa decisión en la medida de lo posible.

Bibliografía

1. Anderson LJ, Taylor RS. Cardiac rehabilitation for people with heart disease: an overview of Cochrane systematic reviews. Int J Cardiol 2014;177:348-361.
2. Brooks SK, Webster RK, Smith LE y cols. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet 2020;395:912-920.
3. Besnier F, Gayda M, Bherer L y cols. Cardiac rehabilitation during quarantine in COVID-19 pandemic: challenges for center-based programs. Archives of Phys Med and Rehab 2020;101:1835-1838.
4. Avellanet M, Boada-Pladellorens A y Pages-Bolibar E. Rehabilitación en época de confinamiento https://doi.org/10.1016/j.rh.2020.05.003.
5. Arrarte V, Campuzano R. Consideraciones sobre aplicabilidad de los consensos de expertos de unidades de insuficiencia cardíaca/rehabilitación cardíaca y RehaCtivAP con respecto al COVID-19. Suplementos Rev Esp Cardiol (2020).
6. Protocolo para el tratamiento ambulatorio para rehabilitación de personas en el contexto de pandemia por COVID-19. Buenos Aires Ciudad.
7. Recommendations on how to provide cardiac rehabilitation activities during the COVID-19 pandemic https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/recommendations-on-how-to-provide-cardiac-rehabilitation-activities-during-the-c.
8. Recomendaciones de la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria (SOBRECAR) para reiniciar las actividades de Rehabilitación Cardíaca en la situación de desescalada por COVID-19 en España.
9. Van Iterson EH, Laffin LJ, Khot U y cols. Cardiac rehabilitation is essential in the COVID-19 era J of Cardiopulmonary Rehab and Prev 2021;41:88-92.
10. Scherrenberg M, Wilhelm M, Dendale P. The future is now: a call for action for cardiac telerehabilitation in the COVID-19 pandemic from the secondary prevention and rehabilitation section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J of Prev Cardiol (2020) DOI: 10.1177/2047487320939671.
11. Salvi D, Poffley E, Orchard E y cols. The mobile-based 6-minute walk test: usability study and algorithm developement and validation. JMIR Mhealth Uhealth 2020;8: e13756.
12. Martens Nes B, Janszky I, Wislfff U. Estimating VO2 peak from nonexercise prediction model: the HUNT study, Norway. MSSE 2011;43(11):2024-2030.
13. Bohannon R, Crouch R. Two-minute step test of exercise capacity: systematic review of procedures, performance and clinimetric properties. J Geriatr Phys Ther 2017;42(2):105-112.
14. Kemps H, Brouwers R, Wittekoek M y cols. Recommendations on how to provide cardiac rehabilitation services during the COVID-19 pandemic. Neth Heart J 2020;28:387-390.
15. Esmite N, Pouso J, Bigalli D y cols.Percepción de calidad de vida antes y después de la cirugía de revascularización miocárdica Rev Urug Cardiol 2015;30(3):1688-0420
16. Prasada S, Rambarat C, Winchester D, Park K. Implementation and impact of home-based cardiac rehabilitation in a Veterans Affair Medical Center. Military Med 2020;185:e859-863.
17. Remotely monitored telerehabilitation for cardiac patients: a review of the current situation. World J Clin Cases 2020;8(10):1818-1831.

Dr. Miguel Resnik, Dra. Soraya Kerbage
Consejo de Cardiología del Ejercicio